Que Es El Dolor Visceral?

• Nevada Adriano
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• on Oct 20, 2022

05 de mayo de 2015 Actualizado 13 de septiembre de 2021 Tipos de dolor atendiendo a la duración: Dolor agudo Se considera como dolor agudo una respuesta normal, fisiológica y predecible del organismo frente a una agresión química, física o traumática.

Por tanto, dolor agudo es aquel que persiste mientras dura el proceso de curación o cicatrización de los tejidos. En este sentido, un dolor cuya duración excede de 3 ó 6 meses puede considerarse como crónico.

Bonica propone hablar de dolor agudo y crónico en función de la duración y de la cantidad de patología subyacente, de manera que los procesos de corta duración con mucha patología subyacente coincidirían con dolor agudo y los procesos dolorosos de mayor duración y menor patología subyacente se enmarcarían como dolor crónico. 1 Entre las características del dolor agudo podemos mencionar las siguientes: 1

• Es secundario a una lesión tisular real o potencial.
• Constituye un sistema de alarma de primer orden.
• Su curso temporal discurre paralelo al proceso de reparación.
• Desaparece la cicatrizar los tejidos.
• Es un síntoma de enfermedad.

Figura 1: Dolor agudo Fuente: Banco de imágenes de Dolor. com Dolor crónico Es el que persiste más de 3 a 6 meses desde el momento de la agresión tisular. Entre las características del dolor crónico podemos destacar las siguientes: 1

• La persistencia temporal más allá de la reparación tisular.
• Ser secundario a cambios fisiopatológicos que se producen en el sistema nociceptivo.
• A diferencia del dolor agudo que constituye un síntoma de una enfermedad, el dolor crónico constituye una enfermedad en sí mismo.

Figura 2: Dolor crónico Fuente: Banco de imágenes de Dolor. com En un estudio transversal realizado por teléfono en una muestra de 1. 957 sujetos realizado en población española, se objetivó que la prevalencia de dolor en el último mes fue de un 19,9% y la de dolor crónico de un 16,6% con una mayor prevalencia en mujeres.

1 El dolor agudo es un elemento fundamental para la supervivencia del organismo. Constituye un sistema de alarma de primer orden y advierte o avisa de que existe algún peligro para la integridad del organismo que merece atención, permitiendo poner en marcha los mecanismos de evitación o protección.

La duración del dolor era de aproximadamente de 10 años y un 43,4% de los sujetos notificaron tener dolor de moderado a intenso, un 35% con dolor intenso a pesar de que un 69,2% de los sujetos estaban tomando tratamiento para el alivio del dolor. El dolor estuvo presente en más de una localización en 45,4%, siendo las localizaciones más frecuentes las piernas y/o articulaciones.

2 Un 30% ha estado de baja a lo largo de su vida laboral a consecuencia de su dolor, un 22% de los pacientes que sufren dolor crónico pierden su empleo y un 4% se ve obligado a cambiar de puesto de trabajo.

3 Es uno de los principales motivos de consulta médica, y especialmente en Atención Primaria, ocasiona un importante gasto y consumo de recursos. 1 De hecho, el dolor es la segunda causa de consulta en Atención Primaria y más del 50% de las consultas están relacionadas con el dolor crónico. 3 Diferencias entre dolor agudo y crónico

 Ver información sobre la nueva clasificación del dolor crónico según la CIE-11 Tipos de dolor atendiendo a la fisiopatología: Dolor nociceptivo El dolor nociceptivo resulta de la actividad en vías neuronales, secundaria a estímulos reales o estímulos que podrían potencialmente dañar el tejido. El dolor nociceptivo es la forma más común de dolor crónico, que abarca la artrosis y la mayoría de las formas de dolor espinal. 5 – Somático El dolor somático es aquel cuyo origen es la información nociceptiva procedente de cualquier tejido que constituye la estructura del cuerpo.

1. 4 En España, se estima que los costes asociados al dolor crónico, directos e indirectos, son de 16;
2. 000 millones de euros anuales, representando el 2,5% del PIB;
3. Estos tejidos son: huesos, músculos, articulaciones, ligamentos y tendones de la columna, tronco y extremidades;

Técnicamente, también incluiría el dolor mediado por el sistema nociceptivo procedente del cráneo, las meninges que recubren el cerebro y la médula ósea y los dientes. De forma más explícita, el dolor somático incluye todos los dolores procedentes de estructuras no viscerales del cuerpo.

El dolor procedente del cráneo se incluye como cefalea y el dolor de los dientes, como dolor dental. Por tanto, cuando hablamos de dolor somático nos referimos a todas aquellas estructuras musculoesqueléticas de la pared torácica y abdominal, la columna y las extremidades.

El dolor de origen musculoesquelético es la causa más frecuente de consulta en las Unidades de Dolor. 1 – Visceral El dolor visceral es el que proviene de órganos internos como el corazón y grandes vasos, los pulmones y las vías respiratorias, el aparato digestivo, el hígado, vesícula biliar, los órganos urológicos, como riñones y vías excretoras, y el aparato reproductor. 1 El dolor visceral cumple 5 características clínicas

• En primer lugar, hay que destacar que no todas las vísceras son capaces de generar dolor; de hecho, el hígado, los riñones, el parénquima pulmonar y la mayoría de las vísceras sólidas no son capaces de generar sensaciones dolorosas.
• No siempre se asocia a estímulos nocivos o agresivos. Por ejemplo, algunos estímulos lesivos, como cortes o quemaduras, pueden no provocar dolor y estímulos no nocivos, como la distensión, pueden resultar dolorosos.
• El dolor visceral se caracteriza por ser difuso y estar mal localizado.
• Se acompaña de dolor referido en otras localizaciones.
• Es capaz de desencadenar respuestas reflejas vegetativas y motoras.

Dolor neuropático El dolor neuropático   se define como el dolor que aparece como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial. 1 El dolor neuropático es una descripción clínica que requiere la presencia de una enfermedad o lesión demostrable que satisfaga los criterios diagnósticos neurológicos. La presencia de signos y síntomas solos no justifica el término de dolor neuropático.

1. Tradicionalmente, el dolor somático se entiende como una forma de protección del organismo; sin embargo, en el caso del dolor visceral, su contribución a la protección del individuo está menos clara;
2. Algunos órganos internos son insensibles al dolor y, en otras ocasiones, el dolor en vísceras como el hígado aparece cuando existe una lesión muy importante y extensa, que puede comprometer la vida, siendo ya demasiado tarde para adoptar medidas curativas;

1 Cuando se produce una enfermedad o lesión en el sistema de somatosensorial se inician una serie de cambios en el sistema de conducción del dolor que actúan como amplificadores del mismo. Entre los mecanismos implicados en el dolor neuropático se conocen los siguientes 1 :

1. Actividad ectópica.
2. Sensibilización periférica.
3. Sensibilización central.
4. Disminución de la modulación inhibitoria.
5. Activación de la microglía.

Dependiendo de la localización de la lesión en el sistema nervioso, hablaremos de dolor neuropático central o periférico. 1 Dolor nociplástico El dolor nociplástico  es el dolor que surge del procesamiento anormal de las señales de dolor sin ninguna evidencia clara de daño tisular o patología discreta que involucre el sistema somatosensorial. Anteriormente se conocía como síndromes de dolor funcional, estas condiciones incluyen estados de dolor como fibromialgia, síndrome del intestino irritable y, posiblemente, el dolor de espalda inespecífico.

1. Los mecanismos fisiopatológicos que causan estos trastornos principalmente implican el procesamiento sensorial aumentado y disminución de las vías inhibitorias;
2. Con pocas excepciones, las intervenciones procedimentales se asocian con peores resultados en individuos con dolor nociplástico que en pacientes con dolor nociceptivo o dolor neuropático;

1 Tipos de dolor atendiendo a la etiología: Dolor oncológico El dolor oncológico  es un síntoma complejo, que cambia a lo largo del tiempo y que es el resultado final de varios mecanismos de dolor. Abarca mecanismos inflamatorios, neuropáticos, isquémicos y compresivos en diversos lugares. 1 El dolor oncológico puede ser secundario a 1 :

• La propia enfermedad por invasión y compresión de estructuras.
• Los tratamientos aplicados para el proceso oncológico: cirugía, quimioterapia y radioterapia.
• Los efectos de la enfermedad, como úlceras y debilidad.
• Otras comorbilidades, muchas veces, relacionadas con la edad.

El dolor oncológico, a su vez, puede ser agudo o crónico. Además de la propia enfermedad, existen otros factores que pueden influir en la percepción del dolor oncológico como 1 :

• El componente emocional, incluida la ansiedad y la depresión.
• El componente cognitivo, que implica la confianza del paciente en su habilidad para manejar el dolor, la catastrofización o la desesperanza.
• El componente social, que incluye el soporte que el paciente recibe por parte de su entorno.

Otro factor a tener en cuenta en el caso del dolor oncológico es la presencia de dolor irruptivo. Se considera como dolor irruptivo un recrudecimiento del dolor superpuesto a un patrón de dolor de base estable en pacientes tratados con opiáceos mayores. El dolor irruptivo puede ser secundario a causas reconocibles como caminar o toser, sobre todo, en presencia de metástasis óseas.

En otras ocasiones puede no estar asociado a ninguna causa (siendo por ello incidental y volicional. O desencadenado por causas conocidas, pero no voluntarias, por ejemplo toser o respirar (siendo entonces incidental no volicional).

El dolor incidental secundario a alguna actividad puede ser más previsible y, por lo tanto, puede tratarse con alguna antelación, pero habitualmente condiciona una disminución importante en la actividad y calidad de vida del paciente. El dolor irruptivo sin causa reconocible es más imprevisible y, por tanto, más difícil de tratar satisfactoriamente (no incidental).

1 Dolor no oncológico También se llama dolor no maligno o benigno e incluye todos aquellos dolores que no son secundarios a un proceso oncológico o a sus tratamientos. 1 Tipos de dolor atendiendo al sistema afectado: En función del sistema que se vea afectado podemos encontrar diversos tipos de dolor: el que afecta al sistema nervioso, al sistema respiratorio y cardiovascular, al sistema musculoesquelético, al sistema cutáneo y subcutáneo, al sistema gastrointestinal y al sistema genitourinario.

Los más comunes son los que afectan al sistema nervioso y al sistema musculoesquelético. 1 Sistema nervioso Si el sistema nervioso se ve implicado, puede producirse dolor neuropático central o periférico. 1 Sistema musculoesquelético El dolor musculoesquelético afecta al esqueleto, articulaciones y a las partes circundantes.

1. Dentro del dolor musculoesquelético podemos hablar de dolor agudo o crónico en función de su duración, de dolor nociceptivo o mixto en función de la fisiopatología, y de dolor articular, miofascial o tendinoso, en función de la estructura que genere dolor;

1 La importancia del dolor musculoesquelético, al margen de que es el que con mayor frecuencia vemos en las unidades del dolor, es el enorme impacto socioeconómico que implica. De hecho, el dolor musculoesquelético supone una carga económica que se coloca inmediatamente detrás de la carga que supone la enfermedad cardiovascular.

1 Tipos de dolor atendiendo a la intensidad: Cuando clasificamos el dolor en función de su intensidad, debemos ser conscientes de que nos basamos en la información aportada por el paciente y que ésta siempre es subjetiva.

1 La Escala Visual Analógica (EVA) es la escala más utilizada para medir el dolor. Se representa, habitualmente, como una línea horizontal de 100 mm con anclajes en ambos extremos que van desde ausencia de dolor hasta el peor dolor imaginable. 1 En función de la puntuación obtenida hablaríamos de dolor 1 :

• Leve
• Moderado
• Intenso

Otros tipos de dolor:

• DOLOR DE ESPALDA
• DOLOR REUMATOLÓGICO
• DOLOR TRAUMATOLÓGICO
• DOLOR ONCOLÓGICO
• DOLOR NEUROPÁTICO
• DOLOR GINECOLÓGICO
• DOLOR ABDOMINAL
• DOLOR POSTOPERATORIO
• CEFALEAS Y MIGRAÑAS  

¿Qué es el dolor visceral ejemplos?

DOLOR Tipos de dolor y escala terapéutica de la O. Dolor iatrogénico F. Puebla Díaz Oncología Radioterápica. Instituto Madrileño de Oncología San Francisco de Asís. Madrid 1. Introducción El dolor es la causa más frecuente de consulta médica. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió el dolor como “una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial”.

1. La percepción del dolor consta de un sistema neuronal sensitivo (nocioceptores) y unas vias nerviosas aferentes que responden a estímulos nocioceptivos tisulares; la nociocepción puede estar influida por otros factores (p;

ej. psicológicos). En el momento del diagnóstico de una neoplasia, entre el 30-50% de los pacientes presentan dolor, que en las fases avanzadas de la enfermedad puede llegar al 70-90%. En los pacientes con cáncer avanzado, el 70% de los dolores tienen su origen en la progresión de la propia neoplasia, mientras que el 30% restante se relaciona con los tratamientos y patologías asociadas.

En la mayoría de las ocasiones el dolor oncológico es crónico. Para una correcta valoración del dolor es conveniente conocer varias cuestiones como su variación temporal (agudo, crónico), patogenia, intensidad.

El dolor oncológico sigue unas normas de tratamiento especificadas según las pautas recomendadas por la O. Los pacientes que reciben tratamiento radioterápico con intención radical o paliativa, presentan con frecuencia toxicidad en diferentes grados, dentro del área del tratamiento, que se manifiesta con dolor.

El empleo creciente de esquemas de tratamiento agresivos basados en combinaciones de radio y quimioterapia concomitantes, alteraciones del fraccionamiento así como escalada de dosis, hacen que el dolor constituya un problema en la práctica clínica diaria.

Esta complicación puede obligar a la suspensión temporal o definitiva del tratamiento radioterápico y nos puede dificultar mantener el esquema terapéutico propuesto. Tipos de dolor La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a su duración, patogenia, localización, curso, intensidad, factores pronóstico de control del dolor y, finalmente, según la farmacología.

1. Según su duración A-1) Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico;
2. Ejemplos lo constituyen la perforación de víscera hueca, el dolor neuropático y el dolor musculoesquelético en relación a fracturas patológicas;

A-2) Crónico: Ilimitado en su duración, se acompaña de componente psicológico. Es el dolor típico del paciente con cáncer. Según su patogenia B-1) Neuropático: Está producido por estímulo directo del sistema nervioso central o por lesión de vías nerviosas periféricas.

Se describe como punzante, quemante, acompañado de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. Son ejemplos de dolor neuropático la plexopatía braquial o lumbo-sacra post-irradiación, la neuropatía periférica post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresión medular.

B-2) Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente y se divide en somático y visceral que detallaremos a continuación. B-3) Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo. Es típico la necesidad de un aumento constante de las dosis de analgésicos con escasa eficacia.

Según la localización C-1) Somático: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores somáticos superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos, etc). Es un dolor localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos.

El más frecuente es el dolor óseo producido por metástasis óseas. El tratamiento debe incluir un antiinflamatorio no esteroideo (AINE). C-2) Visceral: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores viscerales. Este dolor se localiza mal, es continuo y profundo.

Asimismo puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se originó. Frecuentemente se acompaña de síntomas neurovegetativos. Son ejemplos de dolor visceral los dolores de tipo cólico, metástasis hepáticas y cáncer pancreático.

Este dolor responde bien al tratamiento con opioides. Según el curso D-1) Continuo: Persistente a lo largo del día y no desaparece. D-2) Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con dolor de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido por el movimiento o alguna acción voluntaria del paciente.

Según la intensidad E-1) Leve: Puede realizar actividades habituales. E-2) Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con opioides menores. E-3) Severo: Interfiere con el descanso.

Precisa opioides mayores. Según factores pronósticos de control del dolor El dolor difícil (o complejo) es el que no responde a la estrategia analgésica habitual (escala analgésica de la OMS). El Edmonton Staging System pronostica el dolor de difícil control ( Tabla I ).

1. Según la farmacología: G-1) Responde bien a los opiáceos: dolores viscerales y somáticos;
2. G-2) Parcialmente sensible a los opiáceos: dolor óseo (además son útiles los AINE) y el dolor por compresión de nervios periféricos (es conveniente asociar un esteroide);

G-3) Escasamente sensible a opiáceos: dolor por espasmo de la musculatura estriada y el dolor por infiltración-destrucción de nervios periféricos (responde a antidepresivos o anticonvulsionantes). Escala analgésica de la O. S El tratamiento del dolor oncológico se basa en el uso de analgésicos y co-analgésicos según la escala analgésica de la O. Existen unas normas de uso de la escala analgésica: 1. La cuantificación de la intensidad del dolor es esencial en el manejo y seguimiento del dolor. Generalmente se utilizan escalas unidimensionales como la escala verbal numérica ó la escala visual analógica (EVA). La subida de escalón depende del fallo al escalón anterior.

( Tabla II ). Con dicha escala se puede obtener un buen control del dolor en cerca del 80% de los casos. En primer lugar se prescriben los analgésicos del primer escalón. Si no mejora, se pasará a los analgésicos del segundo escalón, combinados con los del primer escalón más algún coadyuvante si es necesario.

Si no mejora el paciente, se iniciarán los opioides potentes, combinados con los del primer escalón, con el coadyuvante si es necesario. Si hay fallo en un escalón el intercambio entre fármacos del mismo escalón puede no mejorar la analgesia (excepto en el escalón 3).

1. Si el segundo escalón no es eficaz, no demorar la subida al tercer escalón;
2. La prescripción de co-analgésicos se basa en la causa del dolor y se deben mantener cuando se sube de escalón;
3. No mezclar los opioides débiles con los potentes;

Prescribir cobertura analgésica del dolor irruptivo. Los enfermos con dolor leve son indicación de tratamiento con fármacos como el Paracetamol, Aspirina u otros analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (primer escalón). Estos agentes presentan techo terapéutico: una vez alcanzada la dosis máxima recomendada, el incremento de la dosis no produce mayor analgesia.

La Sociedad Americana del Dolor recomienda que todos los regímenes analgésicos deben incluir un fármaco no opioide aunque el dolor sea suficientemente intenso como para añadir un analgésico opioide. El dolor moderado se puede beneficiar de un tratamiento con opioides menores como la codeína.

Se utilizan conjuntamente con analgésicos no opioides, ya que pueden ser aditivos o sinergistas. Los opiaceos actúan a través de receptores en el sistema nervioso central, mientras que los analgésicos no opioides ejercen su acción en la periferia (segundo escalón).

Los enfermos con dolor severo necesitan tratamiento con opioides mayores como la morfina, fentanilo y la oxicodona de liberación retardada (tercer escalón). Los agonistas puros (morfina, metadona y fentanilo) no tienen techo analgésico a diferencia de los agonistas parciales (buprenorfina).

Cuando no se obtiene una analgesia adecuada con opioides sistémicos, debe considerarse el cuarto escalón que incluye procedimientos como la analgesia continua espinal o epidural, bloqueo de nervios periféricos, bloqueo simpático, etc. Los coadyuvantes aumentan la eficacia analgésica, se utilizan en el manejo de síntomas concurrentes que exacerban el dolor y para tipos específicos de dolor como el neuropático.

• Se indican en cualquier escalón si el tipo de dolor lo precisa;
• Dolor iatrogénico El dolor oncológico causado por los tratamientos puede estar originado por la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia;

Es difícil determinar la incidencia real del dolor debido a los tratamientos de irradiación. Se estima que aproximadamente el 90% de los pacientes sometidos a radioterapia experimentan eritema cutáneo, pero sólo el 10-20% sufren radiodermitis III-IV. Más del 90% de los pacientes diagnosticados de tumores de cabeza y cuello que reciben tratamientos combinados de radio y quimioterapia desarrollarán mucositis III-IV.

• Las repercusiones de la mucositis incluyen el dolor, la pérdida de peso que obligue a gastrostosmía o colocación de SNG y la posible interrupción temporal o definitiva del tratamiento con el consiguiente perjuicio para el control tumoral;

El dolor debido a la radiación es un efecto adverso recogido en los CTC (Common Toxicity Criteria) 2. 0 ( Tabla III ). Entre los factores determinantes de efectos secundarios del tratamiento radioterápico se encuentran: – Volumen irradiado. – Dosis total. – Fraccionamiento.

1. – Energía y naturaleza de la radiación (fotones, electrones);
2. – Localización anatómica irradiada;
3. – Tratamientos previos o simultáneos (quimioterapia);
4. – Una línea de investigación actualmente en curso es el intentar determinar previamente que pacientes van a presentar una reacción de hipersensibilidad a la radioterapia y, por tanto, un efecto secundario anormalmente elevado;

Para ello se están estudiando cambios polimórficos en genes relacionados con la reparación del ADN. Existen una serie de síndromes clínicos dolorosos en pacientes en cuyo programa de tratamiento se incluye un tiempo de irradiación. Entre estos síndromes se encuentran dolores neuropáticos como la fibrosis de los plexos braquial y lumbar, así como la mielopatía rádica; otros cursan con dolor nocioceptivo somático como el linfedema.

Existen síndromes dolorosos tipo nocioceptivo visceral-somático como la mucositis y la enterocolitis. Asimismo existen toxicidades tardías como la osteoradionecrosis, proctitis crónica y segundos tumores radioinducidos que pueden causar dolor.

Estudios clínicos con dosis única (radioterapia intraoperatoria, radiocirugía estereotáxica) y con braquiterapia intersticial (alta tasa/baja tasa de dosis) ha demostrado que el riesgo de secuela del tipo neuropatía rádica está relacionada con la dosis administrada y el volumen irradiado.

El objetivo fundamental de la terapia con radiaciones es el control local de la enfermedad. La incorporación de protocolos intensivos de tratamientos multidisciplinarios que incluyen cirugía radical, dosis altas de irradiación y/o quimioterapia (concomitantes, adyuvantes, etc) han incrementado la probabilidad de toxicidad aguda y tardía.

Los fraccionamientos alterados, del tipo hiperfraccionamento y boost concomitantes, han mejorado las tasas de control local en ciertas patologías, si bien, a expensas de toxicidad severa. El protocolo RTOG 9410 aleatorizó 611 pacientes con CPNM estadios II inoperable, III A y III B en tres esquemas de tratamiento: 1) QTP y RT secuencial (60 Gy).

2) QTP y RT concomitante (60Gy) y 3) QTP y RT hiperfraccionada concomitante (69. 6 Gy). Los resultados indicaron que la supervivencia fue superior con el tratamiento concomitante (esquema 2) y que la tasa de esofagitis grado 3-4 fue mayor en los esquemas concomitantes.

El dolor iatrogénico por irradiación es un dolor multifactorial en el que se implican el dolor producido por el tumor y sus metástasis, los tratamientos oncológicos y las patologías asociadas. Por tanto su tratamiento requiere medidas generales de soporte, tratamiento específico según la localización irradiada y tratamiento del dolor con anestésicos locales así como analgésicos según la escala de la OMS.

• La toxidad grado I habitualmente es asintomática;
• Es conveniente utilizar los analgésicos desde las primeras manifestaciones del dolor;
• Un ejemplo lo constituye la irradiación del área de cabeza y cuello en el que el tratamiento analgésico es fundamental para evitar que el dolor interfiera con la nutrición del paciente;

Iniciamos con fármacos del primer escalón con presentaciones que faciliten la deglución (ej: Ibuprofeno en sobres); si no mejora pautamos fármacos del segundo escalón (ej: solución de Tramadol). La mucositis del área de cabeza y cuello cursa con dolor tipo nocioceptivo visceral-somático que responde bien a opiaceos tipo parche de fentanilo (tercer escalón).

La plexopatía braquial post-RT es un ejemplo de dolor neuropático. Este dolor es resistente a opiaceos. El tratamiento analgésico incluye coadyuvantes tipo antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) o anticonvulsivos (carbamazepina, gabapentina).

Existen escasas publicaciones sobre guías de práctica clínica específicas del manejo dolor iatrogénico postirradiación. Recientemente The Mucositis Study Section of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)/Internacional Society for Oral Oncology (ISOO) han desarrollado la Guia de Práctica Clínica para la prevención y tratamiento de la mucositis gastrointestinal producida por los tratamientos oncológicos.

Contreras et al. presentan su experiencia en la utilización de Fentanilo transdérmico en 106 pacientes que reciben tratamiento radioterápico con intención radical sobre cualquier localización tumoral (74% cabeza y cuello) con dolor asociado a la inflamación mucosa.

En el 66% de los casos la mucositis es grado III. Se empleó el fentanilo tras el primer escalón (sin opioides menores) en el 64% de los casos. La intensidad media del dolor (escala EVA) al iniciar el tratamiento con fentanilo era 7. 13 y con el tratamiento disminuyó a 3.

Se empleó la dosis de 25 ug/h en el 92%. El 81% de los pacientes no interrumpe la radioterapia pese a que en el 55% de los casos es concomitante con quimioterapia. En la actualidad se están ensayando nuevos agentes que favorecen la reparación celular en la mucositis.

En un estudio fase III presentado en ASCO 2004, 2084 pacientes diagnosticadas de cáncer de mama que recibieron al menos tres ciclos de un régimen de quimioterapia que incluye antraciclinas, fueron tratadas con L-glutamina oral (“Saforis”) o placebo. El tratamiento con glutamina redujo en un 22% la incidencia de mucositis moderada-severa en el primer ciclo de quimioterapia.

• Así mismo se sugiere que la reparación mucosa en el primer ciclo protege de la mucositis en los siguientes ciclos de quimioterapia;
• En un artículo publicado recientemente por Spielberger se analiza la actividad del factor de crecimiento queratinocítico recombinante (“Palifermin”) vía endovenosa tras quimioterapia a altas dosis y radioterapia en 212 pacientes diagnosticados de tumores hematológicos;

Esta pauta de tratamiento aporta una disminución de la mucositis oral grado III/IV respecto al grupo placebo (63%-98%) así como en la duración de la mucositis (3 días-9 días) y el uso de analgésicos opioides con significación estadística (212-535 mg. de morfina, p < 0. 001). Acompañando a este artículo existe un editorial de Garfunkel en el que se señala que la mucositis producida por quimioirradiación no es únicamente un proceso epitelial, sino que incluye el daño microvascular resultante de la apoptosis de células endoteliales, el incremento de los niveles del factor de necrosis tumoral y la interlukina 6, así como diferencias genéticas en la apoptosis de los tejidos.

Conclusiones Para un correcto tratamiento del dolor, se deben identificar y evaluar los síndromes dolorosos más comunes en pacientes oncológicos. La formación adecuada capacita para realizar un tratamiento satisfactorio del dolor.

El dolor iatrogénico por irradiación es un dolor multifactorial que precisa un tratamiento adecuado para evitar en lo posible las alteraciones en los esquemas terapéuticos propuestos. Son necesarios estudios fase III con fármacos que disminuyan la toxicidad de los esquemas de tratamiento que incluyan un tiempo de irradiación.

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¿Qué es dolor visceral y somático?

TIPOS DE DOLOR CRÓNICO Podemos clasificar el dolor crónico en los siguientes grupos: somático, visceral, neuropático y psicógeno.

• Dolor somático: Es el que tiene como causa desencadenante o perpetuante algún daño o lesión somática (músculos, huesos o articulaciones).
• Dolor visceral: El que tiene como causa desencadenante una noxa visceral originándose en los nociceptores viscerales.
• Dolor neuropático: Llamado también dolor por desaferentación, es el que tiene como causa una lesión en cualquier lugar de la vía sensitiva.
• Dolor psicógeno: Sabemos que existe verdaderamente y tiene su génesis en un desarreglo de la estructura psicológica del paciente.

El síndrome de dolor regional complejo, antes llamado distrofia simpática refleja, es un tipo de dolor neuropático mediado por el sistema nervioso simpático que se asocia a cambios neurovegetativos y tróficos en el territorio doloroso; puede ser localizado a una extremidad o generalizado y difuso. Se le clasifica en tipo I, cuando no hay una lesión nerviosa asociada y de tipo II cuando existe una lesión nerviosa. En una clasificación clínica, hablaríamos de dolor agudo cuando se produce como alarma contra un estímulo nocivo y dolor crónico, cuando además de persistir en el tiempo y aún después de desaparecida la noxa inicial, preluce cambios físicos, anatómicos, vegetativos y psíquicos caracterizando el síndrome doloroso crónico. Se deben reconocer los diferentes tipos de dolor principalmente entre:

• Dolor visceral: El que desencadena un daño visceral en los sistemas que codifican y procesan los estímulos dañinos en los tejidos.
• Dolor psicógeno: Sabemos que existe y se origina en un desarreglo de la estructura psicológica de un paciente.

Ahora se propende a una evaluación Multidimensional, lo que es otra forma de llamar el esquema de dolor total..

¿Qué es un cólico visceral?

Etiología [ editar ] – Se origina por la contracción intensa del músculo liso visceral y, en ocasiones, revela la existencia de un obstáculo parcial o total al tránsito normal del contenido de la víscera hueca afectada. La infección del intestino puede originar el cólico por el estímulo de los músculos.

¿Qué es bueno para el dolor visceral?

1) Los AINE, AAS o N-APA son eficaces para el dolor nociceptivo somático. 2) Un opioide es útil para aliviar el dolor visceral nociceptivo. 3) los anticonvulsivantes se usan para controlar el dolor neuropático positivo. 4) Para aliviar el dolor neuropático negativo se utiliza un antidepresivo.

¿Cómo se origina el dolor visceral?

Dada la elevada prevalencia del dolor entre la población, es importante que el farmacéutico adquiera los conocimientos necesarios para saber atender a los pacientes que acuden a su establecimiento y proporcionarles asesoramiento que les ayude a aliviar su enfermedad en función de las características La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular real o potencial o descrita en términos de tal daño”.

1. Es importante tener en cuenta que el dolor es, en principio, un mecanismo de defensa, cuya función es detectar y localizar los procesos que dañan las estructuras corporales, pero es también un fenómeno subjetivo que puede estar o no vinculado a una lesión o patología orgánica;

Además, cuando esta vinculación existe, la intensidad del dolor no está necesariamente relacionada con la gravedad de la alteración que lo produce. Tampoco se debe olvidar que tiene una parte de sensación, que se describe a menudo como un proceso que penetra o destruye los tejidos (lancinante, opresivo), y otra emocional (ansiedad, excitación, miedo) en la que influyen aspectos físicos, psicológicos y sociales, lo que con frecuencia complica su abordaje terapéutico.

Sobre todo cuando es crónico, es habitual que se presenten trastornos concomitantes como depresión, alteraciones del sueño y disminución de las capacidades físicas. Epidemiología El dolor es la causa más frecuente de consulta médica y el motivo más habitual de solicitud de medicamentos sin receta.

Diversas encuestas realizadas en nuestro país muestran que alrededor del 30% de la población refiere haberlo padecido en las últimas 48 horas, más del 40% en la última semana y casi un 80% en los últimos seis meses. Tanto su prevalencia como su intensidad son mayores en las mujeres y también aumentan con la edad.

El más frecuente es el dolor osteoarticular (principalmente la lumbalgia), seguido de las cefaleas y, a mayor distancia, el dolor torácico y el abdominal. Con frecuencia es crónico y afecta en gran medida a la calidad de vida y a la capacidad para desarrollar las tareas diarias.

Además de los costes directos que implica su tratamiento, conlleva unos costes indirectos muy elevados en pérdidas de horas de trabajo y disminución del rendimiento. Tipos de dolor La clasificación del dolor puede hacerse en función de diversos criterios: Según su duración • Dolor agudo.

1. Es un fenómeno de corta duración que generalmente se asocia a un daño tisular y desaparece con la curación de este último;
2. Suele estar claramente localizado y su intensidad se relaciona con el estímulo que lo produce;

Se acompaña de reflejos protectores, como la retirada de la extremidad dañada o espasmos musculares y produce un estado de excitación y estrés que conlleva un incremento de la presión arterial. • Dolor crónico. Tiene una duración de más de 3 o 6 meses, se prolonga más allá de la curación de la lesión que lo originó o se asocia a una afección crónica.

1. Tanto la intensidad como la etiología y el patrón de evolución son muy variables;
2. No tiene una acción protectora y está especialmente influenciado por los factores psicológicos, ambientales y afectivos;
3. Según su origen • El dolor nociceptivo es el causado por la activación de los receptores del dolor (nociceptores) en respuesta a un estímulo (lesión, inflamación, infección, enfermedad);

Como ocurre con el dolor agudo, suele haber una relación directa entre su intensidad y la gravedad de la agresión. • El dolor neuropático se origina por un estimulo directo del sistema nervioso central (SNC) o una lesión de los nervios periféricos. No se relaciona, por tanto, con la estimulación de las terminales sensitivas y suele acompañarse de disestesias y parestesias.

• Es habitual que sea desproporcionado para el estímulo que lo produce (hiperalgesia) y que aparezca sin que haya una causa identificable;
• Se considera un dolor patológico, ya que no tiene ninguna utilidad como mecanismo de alerta o defensa;

Aunque se debe a causas muy diferentes, presenta características comunes a la mayoría de los pacientes, como hormigueo, picazón, quemazón, opresión, punzadas o descargas eléctricas. • El dolor psicógeno no se debe a una estimulación nociceptiva ni a una alteración neuronal, sino que tiene una causa psíquica (depresión, hipocondría) o bien se trata de la intensificación desproporcionada de un dolor orgánico que se debe a factores psicológicos.

Según su localización El dolor nociceptivo de divide en: • Dolor somático, cuando se estimulan los receptores de la piel, el sistema musculoesquelético o vascular. Se caracteriza por estar bien localizado y aunque con frecuencia es punzante, su tipología varía de unos pacientes a otros.

• Dolor visceral, que se debe a lesiones o disfunciones de los órganos internos, aunque hay vísceras que no duelen, como el hígado o el pulmón. Es profundo, continuo y mal localizado e irradia incluso a zonas alejadas del punto de origen. Suele acompañarse de síntomas vegetativos (náuseas, vómitos, sudoración).

• Por su parte, el dolor neuropático se divide en central y periférico, según en que parte del sistema nervioso se localiza la lesión o enfermedad que lo causa;
• Según su curso El dolor que persiste a lo largo del día sin aliviarse se denomina continuo y sus exacerbaciones repentinas y transitorias, dolor irruptivo;

Este último se puede clasificar a su vez en incidental (cuando existe un factor desencadenante como el movimiento, la ingesta o la defecación) e idiopático o espontáneo. Según su intensidad Se considera leve si no interfiere en la capacidad para realizar las actividades diarias, moderado cuando dificulta estas actividades, e intenso cuando interfiere incluso en el descanso.

• Según su sensibilidad al tratamiento Se emplean clasificaciones como la que se basa en su respuesta a los opioides (buena, parcial o escasa) y términos como dolor difícil (cuando no responde a la terapia analgésica);

Fisiología del dolor Existen dos tipos de receptores del dolor o nociceptores: los que responden a estímulos térmicos y mecánicos y transmiten con rapidez la señal a través de fibras mielinizadas (Aδ) y los que están conectados a las fibras amielínicas (C), de conducción más lenta, que responden a la presión, temperatura y otro tipo de estímulos.

En los tejidos lesionados o inflamados, la presencia de sustancias como la bradicinina, histamina, prostaglandinas, leucotrienos o la serotonina provocan que los nociceptores aumenten su sensibilidad, de manera que estímulos de muy poca intensidad (por ejemplo un leve roce) son suficientes para generar una señal dolorosa.

A este fenómeno se le conoce como sensibilización y se produce tanto a nivel somático como visceral. De hecho, en las vísceras existe un gran número de neuronas aferentes, que en ausencia de lesión o inflamación no responden a estímulos mecánicos o térmicos (por lo que se denominan nociceptores silenciosos) y se vuelven sensibles a estos estímulos en presencia de los mediadores químicos antes citados.

• Esto explica el fenómeno de que las estructuras profundas sean relativamente insensibles en condiciones normales y se conviertan en una fuente de intenso dolor cuando se encuentran inflamadas;
• Los nociceptores, además de desencadenar la señal, liberan mediadores, como la sustancia P, que produce vasodilatación, desgranulación de mastocitos e induce la producción y liberación de mediadores inflamatorios;

Las fibras aferentes penetran en la médula espinal a través de las raíces dorsales y terminan en las astas posteriores de la sustancia gris. Ahí contactan con neuronas medulares que llevan la señal a las regiones cerebrales encargadas de la percepción del dolor.

El hecho de que con una neurona medular contacten numerosas aferentes, provoca que el cerebro pueda localizar erróneamente la fuente del dolor, dando lugar así al fenómeno del dolor referido. Las neuronas medulares transportan la señal al tálamo contralateral, desde donde es conducida a la corteza frontal y a la somatosensitiva.

Además de estos, existen otros circuitos neuronales que intervienen en la modulación del dolor y que están implicados en sus factores afectivos y emocionales. Las estructuras de estos circuitos moduladores poseen receptores sensibles a los opioides endógenos (encefalinas, endorfinas) y exógenos.

Las lesiones y los trastornos funcionales de los nervios periféricos producen dolores intensos (como la neuropatía diabética o el dolor postherpético). Ese tipo de dolores aparecen también cuando se afectan el tálamo y el haz espinotalámico y son bastante difíciles de tratar.

Estos fenómenos se deben a que las neuronas lesionadas se vuelven muy sensibles a los estímulos e incluso se activan espontáneamente, generando impulsos dolorosos. Tratamiento no farmacológico Muchos dolores pueden aliviarse, al menos en parte, mediante medidas como reposo, aplicación de frío o calor, masajes y/o técnicas como la electroestimulación o la acupuntura.

• Reposo. Resulta evidente que el movimiento de una extremidad lesionada incrementa el dolor. Sin embargo, no puede aplicarse de forma universal la máxima de que el reposo es un buen remedio para el dolor.

De hecho, en algunos dolores crónicos, si la ausencia de movimiento es prolongada puede ocasionar atrofias musculares que perpetúan la sensación dolorosa, tal como ocurre por ejemplo en la lumbalgia. • Termoterapia. Tanto la aplicación de calor como la de frío pueden ayudar a aliviar el dolor.

• En general se recomienda la aplicación de frío en los dolores agudos y con componente inflamatorio (traumatismos, esguinces, picaduras, edemas) y el empleo de calor en los dolores subagudos y crónicos (artropatías, contracturas);

• Masajes. Los masajes aplicados por fisioterapeutas pueden ayudar a disminuir la sensación dolorosa porque favorecen tanto el drenaje como la relajación muscular y mejoran la flexibilidad, aportando beneficios psicológicos. Otros tipos de masaje pueden incluso resultar perjudiciales, ya que la falta de formación de quien los aplica puede provocar que empeoren las lesiones que ocasionan el dolor.

• Electroestimulación. La técnica más utilizada es el TENS, que ha mostrado ser eficaz en diferentes tipos de dolores al inhibir la actividad de las fibras nociceptivas. No suele conseguir una analgesia completa, pero puede resultar útil como método complementario, aunque su eficacia parece disminuir a lo largo del tiempo.

Los dolores en los que resulta más eficaz son los musculoesqueléticos, la neuralgia postherpética y los que se producen tras una amputación. • Ultrasonidos. La aplicación de ultrasonidos puede ralentizar la trasmisión del impulso nervioso, disminuir la inflamación y facilitar la regeneración tisular, además aumenta la temperatura a nivel local y con todo ello puede contribuir a elevar el umbral del dolor.

• Acupuntura. Si bien la acupuntura se mostrado eficaz para aliviar el dolor y disminuir el consumo de analgésicos, es necesario realizar más estudios que permitan determinar para que patologías puede estar indicada.

Tratamiento farmacológico Aunque la solución ideal para el dolor sería eliminar la causa que lo produce, con frecuencia esto no es posible o no puede hacerse con la suficiente rapidez y se precisa un tratamiento sintomático. Para ello se utilizan fundamentalmente los analgésicos, aunque también pueden emplearse coadyuvantes.

• En este artículo nos centraremos en los primeros, ya que los últimos son característicos de determinados dolores que se mencionarán en el resto de los artículos de esta serie;
• En algunos dolores en concreto se emplean también otros medicamentos específicos (como los triptanes en las migrañas) que se describirán, asimismo en los artículos que corresponda;

• Paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos. Constituyen la primera línea en el tratamiento farmacológico del dolor y son, por ello, el grupo de fármacos de mayor consumo. Se emplean tanto solos como combinados con otros analgésicos. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la ciclooxigenasa (COX), suelen ser eficaces para tratar los dolores más habituales y a las dosis recomendadas y en tratamientos cortos son bastante seguros.

Una norma básica es que estos medicamentos deben utilizarse a la menor dosis a la que sean suficientes para eliminar el dolor. Aumentar las dosis no implica necesariamente que se incremente la eficacia analgésica y en caso de que eso suceda, no hay una relación lineal dosisrespuesta, ya que estos fármacos presentan techo analgésico.

Por el contrario, si que aumenta el riesgo de padecer reacciones adversas que, especialmente a altas dosis y durante tiempos prolongados, pueden ser muy graves. De hecho, los AINE son la primera causa iatrogénica de ingreso hospitalario. Los AINE son de primera elección en el dolor nociceptivo, especialmente cuando existe un componente inflamatorio.

• Paracetamol. Al contrario que los AINE, no presenta acción antiinflamatoria ni antiagregante plaquetaria. La dosis habitual es de 650 mg cada 6 u 8 horas. Aunque puede administrarse también al cabo de 4 horas y actualmente se está promocionando el uso de medicamentos que contienen 1g (que pueden ser necesarios en algunos tipos de dolor), debe tenerse en cuenta que siempre es preferible usar la menor dosis que resulte efectiva.

En niños se recomienda administrar 60 mg/kg/día repartidos en 4 o 6 tomas. Únicamente está contraindicado en casos de intolerancia, pero debe emplearse con especial precaución en pacientes con hepatopatías, nefropatías y afecciones cardiacas y pulmonares.

El consumo de alcohol incrementa el riesgo de hepatotoxicidad. Las hidantoinas y la sulfinpirazona también aumentan ese riesgo y pueden además disminuir la eficacia analgésica. Por su parte paracetamol puede incrementar los efectos de los anticoagulantes.

Puede utilizarse durante el embarazo (categoría B de la FDA) y la lactancia a las mismas dosis que se recomiendan en adultos. No influye significativamente en la capacidad de conducción y a las dosis recomendadas los reacciones adversas son raras (hipotensión, aumento de transaminasas) o muy raras (hepatotoxicidad, nefropatías, hipoglucemia, alteraciones de la fórmula sanguínea).

La dosis tóxica es de 6 g y la ingestión de sólo 20 g (es el contenido de un envase pequeño de algunos de los medicamentos que no precisan receta) puede ser mortal. Además, el uso prolongado incrementa el riesgo de toxicidad.

Por estos motivos, es importante advertir a los pacientes que no tomen más de 4 1 g de paracetamol al día y que consulten a su médico si precisan emplearlo durante más de 5 días. Esta advertencia es especialmente relevante en el caso de los niños, ya que las formas líquidas pueden conducir más fácilmente a una sobredosificación (la dosis tóxica en niños es de 100 mg/kg de peso).

También en los ancianos deben reducirse las dosis en al menos un 25% ya que es mayor el riesgo de toxicidad. • AINE. Los AINE son de primera elección en el dolor nociceptivo, especialmente cuando existe un componente inflamatorio.

La mayoría de ellos son inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa COX, por lo que sus principales reacciones adversas se presentan a nivel de la mucosa gástrica (por inhibición de la COX-1 que está relacionada con la síntesis de prostanoides que protegen la mucosa), pero los denominados “coxibs” son selectivos para la COX2 (de distribución muy generalizada en el organismo y relacionada con la síntesis de los mediadores del dolor).

1. Además de los efectos gastroduodenales, debe tenerse en cuenta su toxicidad renal y hepática;
2. Por otra parte, los salicilatos son una causa importante de asma alérgico (también otros AINE pueden dar reacción cruzada, aunque es menos frecuente);

En los últimos años se ha incrementado la preocupación por su toxicidad cardiovascular, que ha llevado a la retirada de algunos coxibs (rofecoxib,valdecoxib) y a establecer restricciones de uso del resto de los coxibs y de aceclofenaco y diclofenaco, que parecen ser los que dan lugar a un incremento de riesgo más acusado.

1. No deben asociarse a metotrexato y pueden aumentar también la toxicidad de las sales de litio y de los aminoglicósidos;
2. El riesgo de hemorragia se eleva significativamente si se asocian a anticoagulantes, pero también es mayor al tomarlos junto a inhibidores de la recaptación de serotonina, además la incidencia de este y otros efectos adversos se incrementa al asociarlos a probenecid y antifúngicos azólicos, porque aumentan sus niveles plasmáticos;

También debe tenerse en cuenta que disminuyen la eficacia de betabloqueantes. Los principales criterios para la selección de uno u otro AINE son los relacionados con su seguridad, su farmacocinética y su pauta de administración. En general, los de acción más rápida son preferibles para los dolores musculoesqueléticos de tipo agudo y los de vida media larga para dolores crónicos.

Por vía tópica diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno y piroxicam son los más efectivos para el alivio de los dolores musculoesqueléticos y no parece haber diferencias significativas entre unos y otros (tabla 1).

• Opioides. Los receptores opioides están ampliamente distribuidos por el sistema nervioso y al interaccionar con ellos, los opioides producen analgesia, por lo que son los medicamentos más eficaces y de mayor tradición histórica en el tratamiento del dolor.

Se conocen tres tipos principales de receptores opioides: δ, κ y μ y los fármacos se clasifican en función de su capacidad para unirse a ellos en: – Agonistas puros: Son agonistas selectivos o al menos muy preferentes de los receptores μ.

A este grupo pertenecen codeína, fentanilo, metadona, morfina, oxicodona, petidina o tramadol. – Agonistas-antagonistas mixtos: Son agonistas de los κ y agonistas con poca actividad o incluso antagonistas de los μ, por lo que, si bien son analgésicos, en presencia de un agonista puro se comportan tanto más como antagonistas cuanto menor es su actividad sobre los μ.

Los más conocidos son butorfanol, nalorfina y pentazocina. – Agonistas parciales: Son agonistas de los μ, pero con menor actividad que los puros, por lo que en presencia de estos se comportan como antagonistas.

El ejemplo típico es la buprenorfina. – Antagonistas puros: Son agonistas de los μ, pero carecen de actividad analgésica, por lo que su uso es como antídotos: naloxona, naltrexona. Los opioides pueden ser muy eficaces en los dolores nociceptivos tanto agudos como en crónicos y también pueden resultar útiles en el tratamiento del dolor neuropático.

1. Las principales reacciones adversas son: náuseas y vómitos (sobre todo tras la primera dosis), estreñimiento (es la RAM que más suele afectar a los pacientes que los utilizan de forma crónica, ya que a él no se desarrolla tolerancia) y la sedación y somnolencia;

La dependencia física y el riesgo de producir depresión respiratoria fueron, durante muchos años, el principal hándicap para la extensión del uso de estos fármacos, pero si su administración se realiza de forma bien pautada pueden controlarse adecuadamente.

• La tolerancia es una característica común a todos los opioides y es cruzada entre los que activan el mismo tipo de receptor;
• Obliga a ir incrementando paulatinamente las dosis y la velocidad a la que se desarrolla es diferente para cada paciente;

Afortunadamente, debido a su mecanismo de acción y a diferencia de los AINE, los opioides no tienen techo analgésico, por lo que al incrementar las dosis puede seguir controlándose el dolor. Los agonistas puros son altamente adictivos y los agonistas-antagonistas producen con más facilidad alucinaciones y efectos psicológicos.

1. Por su parte, buprenorfina (agonista parcial) tiene menor capacidad adictiva y mantiene su poder analgésico sin llegar a producir euforia y con muy bajo riesgo de depresión respiratoria, pero produce más vómitos y la intoxicación no puede tratarse con naloxona;

La administración conjunta con rifamicinas puede disminuir su eficacia analgésica. • Opioides menores. Son los que tienen menor capacidad analgésica, pero también los más seguros y se emplean solos o asociados a AINE o paracetamol en el tratamiento de dolores de intensidad moderada (tabla 2).

1. • Opioides mayores;
2. Se utilizan en el tratamiento de dolores intensos como por ejemplo los oncológicos;
3. El más conocido y utilizado como patrón es la morfina;
4. La dosis inicial recomendada por vía oral es de 5 a 10 mg cada 4 horas;

Si no resulta suficiente para controlar el dolor, se aumenta la dosis en un 50% cada día hasta conseguir la analgesia. Una vez controlado el dolor se puede pasar a las formas de liberación prolongada, cuya pauta posológica resulta más cómoda (una toma cada12 o cada 24 horas).

• En la tabla 3 se reflejan las dosis equianalgésicas de los principales opioides mayores;
• Además de la vía oral, existen en la actualidad otras alternativas que facilitan la adherencia a los tratamientos, como los parches transdérmicos o que resultan de especial utilidad en el dolor irruptivo (nebulizadores nasales o comprimidos sublinguales);

Los opioides pueden ser muy eficaces en los dolores nociceptivos tanto agudos como en crónicos y también pueden resultar útiles en el tratamiento del dolor neuropático. Las lesiones y los trastornos funcionales de los nervios periféricos producen dolores intensos.

• Ese tipo de dolores aparecen también cuando se afectan el tálamo y el haz espinotalámico y son bastante difíciles de tratar Diez ideas prácticas sobre el manejo del dolor desde la farmacia 1;
• Utilizar siempre la menor dosis que consiga aliviar el dolor;

Recomendar el uso de frío para aliviar dolores asociados a inflamación y en las primeras horas de los ocasionados por una lesión muscular. Recomendar el uso de calor en dolores articulares y en general en dolores crónicos. Remitir al médico a los pacientes que precisen utilizar analgésicos sin receta durante más de 5 días seguidos.

No dispensar nunca sin receta medicamentos que contengan codeína. Para disminuir el riesgo de toxicidad puede alternarse la administración un AINE con paracetamol. En personas mayores reducir en un 25% o un 50% las dosis recomendadas para adultos.

Para dolores musculoesqueléticos puede recomendarse el uso de preparados tópicos de diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno y piroxicam, ya que disminuye claramente el riesgo de reacciones adversas. Permanecer atentos a la posible aparición de reacciones adversas a los analgésicos, especialmente en los casos en que se utilicen a largo plazo.

¿Cuál es el dolor más fuerte en el cuerpo humano?

El cuerpo humano es una máquina perfecta que a lo largo de miles de años de evolución ha ido perfeccionando su complejo funcionamiento. Por ejemplo, mejorando los mecanismos que nos ayudan a evitar situaciones que impliquen un peligro para nuestra integridad física.

Así es como se han perfeccionado por ejemplo los nociceptores, los receptores sensitivos encargados de percibir el dolor y transmitirlo. Claro que habrá quien piense que esta mejora más que un avance es una maldición, ya que provoca que algunas situaciones de peligro provoquen en nuestro organismo un dolor intenso que en ocasiones puede resultar absolutamente insoportable.

Ahora bien, ¿cuáles son los dolores más intensos que puede llegar a experimentar el cuerpo humano? Aunque debemos reconocer que el dolor es una sensación complicada de cuantificar y explicar ya que es una experiencia sensorial y emocional totalmente subjetiva, querido recopilar en esta lista los que consideramos los 10 peores dolores que podemos sufrir.

• ¿Estás de acuerdo? Neuralgia de trigémino;
• Las personas que sufren neuralgia de trigémino, uno de los 12 pares de nervios que recorren la cabeza, definen sus síntomas como ´el peor dolor del mundo´;
• En ocasiones, se ha denominado como la ´enfermedad del suicidio´ circunstancia que da fe del suplicio que sufren los que la padecen;

Esta patología es un trastorno neuropático que provoca intensos episodios de dolor en distintas partes de la cara, ojos, orejas, labios, nariz, frente, mejillas, boca, mandíbula o el cuero cabelludo. Cólico nefrítico. Es la tercera patología urológica más frecuente tras las infecciones urinarias y el cáncer.

Hasta entre un 10% y un 15% de la población puede padecerlas, siendo más común en los varones. Las mujeres que lo sufren lo equiparan con el dolor de un parto. El paciente es incapaz de estarse quieto, el dolor es muy intenso, continuo y no mejora al cambiar de postura.

Parto. El proceso del alumbramiento es otro de los momentos en los que el cuerpo humano -en este caso el de las mujeres- puede llegar a experimentar un mayor dolor. Ello se debe a las contracciones de los músculos y la presión del feto sobre el cuello uterino.

1. Este dolor se puede sentir como un cólico intenso en el abdomen, las ingles y la espalda, y también como una sensación de malestar general;
2. Migraña;
3. Cerca de 3,5 millones de españoles sufren estos dolores crónicos de cabeza;

Y aunque no para todos son igual de dolorosos, en los casos más graves el dolor que se padece es insufrible. Se caracteriza por un dolor punzante en la cabeza que puede llegar a durar varias horas e incluso días y que en los casos más extremos provoca que las personas que lo sufren se vean imposibilitadas de realizar cualquier actividad y solo puedan permanecer tumbadas en la más absoluta oscuridad.

Dolor de muelas. Quien más quien menos, todos hemos sufrido alguna vez un dolor de muelas. El dolor en este caso también puede llegar a ser insufrible, incluso ramificándose a otras zonas del cuerpo como la cabeza.

En el caso de un flemón, este dolor puede ser además continuo, agudo o pulsátil, lo que invalida en gran medida a quien lo sufre. En el caso de las muelas del juicio, su extracción puede convertirse en una pesadilla si no se administra correctamente la anestesia.

Quemaduras. Este tipo de lesiones afectan a una amplia zona de la piel e implican la activación simultánea de un amplio abanico de receptores del dolor, lo que explica el intenso dolor que sufren quienes las padecen.

Además, se trata de un tipo de lesión que requieren mucho tiempo para curarse y que pueden dejar secuelas muy dolorosas si la cicatrización no se realiza de forma adecuada. Ciática. Además de por vértebras (huesos), la columna vertebral está formada por discos.

Cuando alguno de estos presiona un nervio, provoca un intenso dolor en la espalda, que en muchos casos se extiende a los glúteos y desciende por la parte posterior del muslo hasta la pantorrilla. Esto se conoce como ciática porque el dolor sigue el recorrido del nervio ciático.

Se trata de un dolor que puede dejar a la persona totalmente invalidada y que a menudo requiere una intervención quirúrgica para solucionarse. Cálculos biliares. La infección y la inflamación en la vesícula biliar, órgano que almacena la bilis, causan un dolor que puede llegar a ser extremadamente intenso.

• La intensidad del dolor que provocan estos cálculos, que se forman por el endurecimiento de sustancias en la bilis, puede ser tan grave que el tratamiento se vuelve esencial;
• Golpe en los testículos;
• Mientras que los hombres jamás sabrán el dolor que un parto provoca en las mujeres, estas no conocerán nunca el dolor que sienten ellos cuando reciben un golpe en los testículos;

Este órgano reproductivo masculino está lleno de receptores sensoriales del dolor, los nociceptores de los que hablábamos al principio de este artículo. Además, los testículos están conectados con varios nervios del estómago, lo que explique que el dolor se traslade también a este órgano.

¿Cómo diferenciar el dolor muscular y visceral?

¿Cuándo sospechar de dolor visceral? – Cuando existe un dolor cutáneo o muscular y hemos tratado ese dolor a nivel local en varias ocasiones, pero sigue apareciendo pasado un tiempo de la sesión, podemos sospechar de dolor visceral. Además, cualquier intervención u operación que te hayan realizado en alguna víscera puede dejar secuelas como adherencias o inflamación visceral, con lo que, si tienes un dolor al que no encuentras explicación, y recientemente has sido intervenido, es posible que se trate de dolor referido visceral.

• Por último, la situación personal y estilo de vida de cada uno es imprescindible para comprender si se trata o no de dolor visceral;
• Si tienes digestiones pesadas, reflujo, o te han salido las transaminasas altas o el colesterol muy elevado… no está de más considerar la posibilidad de que los síntomas, aparentemente musculares, provengan de alguno de tus órganos o vísceras;

En muchas dolencias viscerales el dolor referido es el único signo clínico. De modo que si necesitas tratamiento o diagnóstico porque notas dolor y tienes dudas sobre su origen, recuerda que acudimos a tu domicilio para realizarte el diagnóstico y tratamiento, y siempre adaptándonos a tus horarios. ¡Si tienes cualquier duda no dudes en contactar con nosotros y te ayudaremos! UrbanFisio – Fisioterapia a domicilio..

¿Cómo saber si el dolor es muscular o interno?

¿Cómo puedo saber si tengo dolor neuropático?

Síntomas del dolor neuropático – El dolor neuropático se percibe como quemazón, hormigueo o hipersensibilidad al roce o al frío. La hipersensibilidad al tacto se denomina alodinia. Incluso un ligero toque puede causar dolor. A veces el dolor neuropático es intenso y constante.

• Si el movimiento es doloroso, la persona afectada puede ser reacia a mover la parte del cuerpo que le duele;
• En estos casos, los músculos que controlan la parte dolorosa pueden atrofiarse y el movimiento puede llegar a ser más limitado;

La persona sigue sintiendo dolor mucho después de que la causa haya remitido porque las estructuras del sistema nervioso se han modificado, volviéndose más sensibles al dolor. Los médicos basan el diagnóstico de dolor neuropático principalmente en función de lo siguiente:

• Síntomas
• Probabilidad de una lesión nerviosa
• Resultados del examen

• Fármacos (como analgésicos, antidepresivos y anticonvulsivos)
• Fisioterapia y/o terapia ocupacional
• Si es necesario, cirugía
• Estimulación de la médula espinal o de los nervios
• Un bloqueo del nervio

La comprensión de la naturaleza del dolor neuropático y de lo que cabe esperar a menudo ayuda a las personas afectadas a que se sientan más dueñas de su vida y a ser más capaces de controlar su dolor. El tratamiento del dolor neuropático puede variar en función del trastorno específico que lo provoca. Por ejemplo, si la causa es la diabetes, un mejor control de las concentraciones de azúcar en sangre puede ayudar a retardar la progresión del daño a los nervios que causa el dolor.

1. El tratamiento del dolor neuropático se inicia a menudo con fármacos;
2. Los medicamentos pueden ayudar a reducir el dolor, haciéndolo menos debilitante y perjudicial, pero a menudo es difícil aliviarlo por completo con medicamentos;

Se pueden administrar calmantes (analgésicos) para reducir el dolor neuropático. Los analgésicos empleados para el tratamiento del dolor neuropático son los siguientes: Sin embargo, los fármacos a menudo ofrecen sólo un alivio parcial y por lo general sólo en menos de la mitad de las personas con dolor neuropático.

• Continuar moviendo la parte dolorosa y evitar así que los músculos se atrofien
• Aumentar o mantener la amplitud de movimiento de la articulación
• Mejorar la funcionalidad
• Disminuir la sensibilidad del área afectada al dolor

La cirugía puede ser necesaria si el dolor se produce por una lesión que ejerce presión sobre un nervio. La estimulación de los nervios periféricos consiste en colocar unos finos cables debajo de la piel para estimular un nervio periférico individual. (Los nervios periféricos son los que están fuera del encéfalo y la médula espinal. ) Los cables se conectan a un pequeño dispositivo (estimulador) colocado en la superficie de la piel.

• Este tratamiento es particularmente eficaz para el dolor neuropático y se dirige mejor a la zona dolorida que la neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS);
• La colocación de los cables debajo de la piel es un procedimiento ambulatorio mínimamente invasivo, ya que requiere realizar pequeñas incisiones en la piel;

Los bloqueos nerviosos se utilizan para interrumpir una vía nerviosa que transmite o aumenta las señales de dolor. Los bloqueos nerviosos están indicados en caso de dolor intenso y persistente cuando los medicamentos no pueden aliviar el dolor. Se pueden emplear varias técnicas:

• La inyección de un anestésico local en la zona que rodea a los nervios para evitar que envíen señales de dolor (los médicos suelen utilizar la ecografía para ayudarles a localizar los nervios a tratar)
• La inyección en la zona que rodea a las agrupaciones de neuronas denominadas ganglios para ayudar a regular la transmisión de las señales de dolor
• La inyección de una sustancia cáustica (como el fenol) en un nervio para destruirlo
• La congelación de un nervio (crioterapia)
• Quemar un nervio con una sonda de radiofrecuencia

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¿Cómo desinflamar el intestino rápidamente?

¿Cuando un dolor de abdomen es grave?

Es el dolor que se siente en el área entre el pecho y la ingle, a menudo denominada región estomacal o vientre. Casi todos experimentamos alguna vez dolor en el abdomen y, la mayoría de las veces, no es algo serio. La intensidad del dolor no siempre refleja la gravedad de la afección que lo causa. Por ejemplo, usted podría sentir dolor abdominal fuerte si tiene gases o cólicos estomacales debido a una gastroenteritis viral. Sin embargo, afecciones mortales, como el cáncer de colon o una apendicitis precoz, pueden causar solo un dolor leve o ningún dolor. Otras maneras de describir el dolor en el abdomen abarcan:

• Dolor generalizado: esto significa que usted lo siente en más de la mitad del abdomen. Este tipo de dolor es más típico de un virus estomacal, indigestión o gases. Si el dolor se vuelve más intenso, puede ser causado por un bloqueo de los intestinos.
• Dolor localizado: se presenta en solo una zona del abdomen. Es más probable que este tipo de dolor sea un signo de un problema en un órgano, como el apéndice, la vesícula biliar o el estómago.
• Dolor tipo calambre: la mayoría de las veces este dolor no es grave y es más probable que se deba a gases y distensión. Con frecuencia va seguido de diarrea. Los signos más preocupantes abarcan dolor que se presenta con más frecuencia, dura más de 24 horas o está acompañado de fiebre.
• Dolor tipo cólico: este tipo de dolor viene en oleadas, por lo regular empieza y acaba repentinamente, y con frecuencia es intenso. Los cálculos renales y biliares son causas comunes de este tipo de dolor abdominal.

Usted puede intentar las siguientes medidas de cuidados en el hogar para aliviar el dolor abdominal leve:

• Tome agua u otros líquidos claros. Puede tomar bebidas para deportistas en pequeñas cantidades. Las personas con diabetes deben evaluarse el azúcar en la sangre con regularidad y hacer ajustes en los medicamentos en la medida de lo necesario.
• Evite los alimentos sólidos durante las primeras horas.
• Si ha estado vomitando, espere 6 horas y luego consuma pequeñas cantidades de alimentos ligeros, como arroz, compota de manzana o galletas. Evite los productos lácteos.
• Si el dolor se presenta en la parte superior del abdomen y ocurre después de las comidas, los antiácidos pueden brindar algún alivio, especialmente si experimenta acidez gástrica o indigestión. Evite los cítricos, los alimentos ricos en grasa, los fritos o grasosos, productos con tomate, cafeína, alcohol y bebidas carbonatadas.
• No tome ningún medicamento sin consultarlo con su proveedor.

Estos pasos adicionales pueden ayudar a prevenir algunos tipos de dolor abdominal:

• Beber mucha agua todos los días.
• Comer comidas pequeñas con más frecuencia.
• Hacer ejercicio con regularidad.
• Limitar los alimentos que producen gas.
• Asegurarse de que sus comidas sean bien equilibradas y ricas en fibra. Comer muchas frutas y verduras.

Busque ayuda médica de inmediato o llame al número local de emergencias (como el 911) si:

• Actualmente está recibiendo tratamiento para el cáncer
• Es incapaz de evacuar las heces, especialmente si también está vomitando
• Está vomitando sangre o presenta sangre en las heces (en especial, si son de color rojo brillante, marrón o negro oscuro y pegajosas)
• Tiene dolor en el tórax, el cuello o los hombros
• Presenta dolor abdominal fuerte y repentino
• Tiene dolor en o entre los omóplatos con náuseas
• Su vientre está rígido, duro y sensible al tacto
• Está o podría estar en embarazo
• Tuvo una lesión reciente en el abdomen
• Tiene dificultad para respirar

Llame a su proveedor si presenta:

• Molestia abdominal que dura 1 semana o más
• Dolor abdominal que no mejora en 24 a 48 horas o que se está volviendo más intenso y frecuente y ocurre con náuseas y vómitos
• Distensión abdominal que persiste por más de 2 días
• Sensación de ardor al orinar o micción frecuente
• Diarrea por más de 5 días
• Fiebre, por encima de 100°F (37. 7ºC) para los adultos o 100. 4°F (38ºC) para los niños, junto con el dolor
• Inapetencia prolongada
• Sangrado vaginal prolongado
• Pérdida de peso inexplicable

Su proveedor llevará a cabo un examen físico y preguntará acerca de la historia clínica y los síntomas. Los síntomas específicos, la localización del dolor y cuándo ocurre le ayudarán a su proveedor a detectar la causa. UBICACIÓN DEL DOLOR

• ¿Dónde siente el dolor?
• ¿El dolor está en todas partes o en un lugar específico?
• ¿El dolor se irradia a la espalda, la ingle o pierna abajo?

TIPO E INTENSIDAD DEL DOLOR

• ¿Es el dolor intenso, agudo o tipo cólico?
• ¿Lo siente a toda hora o aparece y desaparece?
• ¿El dolor le despierta por la noche?

ANTECEDENTES DEL DOLOR

• ¿Ha tenido un dolor similar antes? ¿Cuánto ha durado cada episodio?
• ¿Cuándo ocurre el dolor? Por ejemplo, ¿después de las comidas o durante la menstruación?
• ¿Qué lo empeora? Por ejemplo, ¿comer, el estrés o acostarse?
• ¿Qué lo mejora? Por ejemplo, ¿tomar leche, tener una deposición, tomar un antiácido?
• ¿Qué medicamentos está tomando?

OTROS ANTECEDENTES MÉDICOS

• ¿Ha tenido una lesión reciente?
• ¿Está embarazada?
• ¿Qué otros síntomas tiene?

Los exámenes que pueden realizarse son:

• Enema opaco
• Exámenes de sangre, orina y de heces
• Tomografía computarizada
• Colonoscopia o sigmoidoscopia (sonda que va desde el recto hasta el colon)
• ECG (electrocardiografía) o rastreo cardíaco
• Ecografía abdominal
• Endoscopia de vías digestivas altas (sonda que va desde la boca, pasa por el esófago, el estómago y la parte superior del intestino delgado)
• Serie GI (gastrointestinal) superior y de intestino delgado
• Radiografía del abdomen

Dolor de estómago; Dolor – estomacal; Dolor en el abdomen; Dolor de vientre; Cólicos abdominales; Dolor en el vientre McQuaid KR. Approach to the patient with gastrointestinal disease. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldman-Cecil Medicine. 26th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020:chap 123. Smith KA. Abdominal pain. In: Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M, eds. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice.

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Versión en inglés revisada por: Michael M. Phillips, MD, Clinical Professor of Medicine, The George Washington University School of Medicine, Washington, DC. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, Brenda Conaway, Editorial Director, and the A.

¿Qué se siente cuando uno tiene el colon inflamado?

¿Cuáles son los síntomas del síndrome del intestino irritable? – Los síntomas más comunes del SII son dolor en el abdomen, a menudo relacionado con las evacuaciones y cambios en estas. Estos cambios pueden ser diarrea , estreñimiento o ambos, dependiendo del tipo del SII que tenga. Otros síntomas del SII pueden incluir

• hinchazón
• sensación de que no ha terminado de defecar
• moco blanquecino en las heces

Las mujeres con SII a menudo tienen más síntomas durante la menstruación. El SII puede ser doloroso pero no causa otros problemas de salud ni daña el tracto digestivo. Para diagnosticar el SII, el doctor buscará cierto patrón en sus síntomas a lo largo del tiempo. El SII es un trastorno crónico, lo que significa que dura mucho tiempo, hasta años.

¿Cómo se siente el dolor de colon?

¿Qué síntomas produce el colon irritable? – Los síntomas del colon irritable son muy variados, siendo los más frecuentes:

• Dolor o malestar abdominal. Es el síntoma clave, siendo muy variable en su intensidad y en su localización. El dolor o malestar puede localizarse en la zona inferior del abdomen (en el bajo vientre), en el lado derecho, en el lado izquierdo o en la zona del estómago. En general suelen ser retortijones, aunque puede también existir un dolor sordo continuo.
• Diarrea, estreñimiento o alternancia entre diarrea y estreñimiento. Si se trata de un colon irritable con predominio del estreñimiento, las heces suelen ser duras y el paciente tiene la sensación de no haber terminado de hacer de vientre, acudiendo por ello al baño varias veces al día. En estas circunstancias puede o no haber episodios ocasionales de diarrea.

  El dolor puede ser muy leve o muy intenso, y puede impedir llevar una vida normal. Puede aumentar al comer o con el estrés y, en las mujeres, puede aumentar con la menstruación, y suele aliviarse al hacer una deposición.

  En los pacientes con colon irritable en los que predomina la diarrea, ésta suele ser de escasa cantidad y empeora con el estrés o con la comida. La diarrea puede tener moco.

• Otros síntomas frecuentes en todas las formas de colon irritable son la sensación de tripa hinchada y frecuentes gases, el ardor de estómago y las digestiones pesadas, asociadas a náuseas y a vómitos.

¿Cuando hay gases duele la espalda?

Gases y dolor lumbar – Las personas con problemas de gases y otros problemas  gastrointestinales  también pueden tener dolores lumbares. E gas ocasionalmente produce un dolor intenso que hace que todo el abdomen se sienta lleno y sensible. Este dolor puede irradiarse a la espalda, causando dolor de espalda e hinchazón.

1. Los problemas gastrointestinales menores, como los virus estomacales, también pueden causar dolor intenso por gases;
2. A veces, los problemas gastrointestinales pueden causar dolor muscular;
3. Esto puede suceder después de esforzarse para evacuar o vomitar repetidamente;

En cuanto a los problemas de infección del tracto urinario, una infección de este tipo puede causar dolor de espalda cuando se propaga a los riñones. Las infecciones urinarias también provocan una necesidad frecuente de ir al baño. Esta sensación puede sentirse como hinchazón abdominal, dolor o presión.

Las infecciones renales graves también pueden causar vómitos que conducen a la hinchazón. Mención aparte merece el estrés. El estrés intenso o la ansiedad pueden provocar tanto dolor de espalda como malestar estomacal, incluida la hinchazón.

El dolor de espalda suele aparecer porque algunas personas que están experimentando estrés tensan sus músculos inconscientemente. ⇒Lee esto también: ¿Hay que preocuparse si hay dolor en el pecho durante el ejercicio?.

¿Qué es el dolor somático profundo?

Desde Clínica del Dolor Tarragona os queremos explicar en este artículo qué es el ‘dolor somático’ , un concepto referido a cuando queremos clasificar un tipo de dolor desde el punto de vista de las estructuras que dan origen al dolor. El dolor se puede dividir entre el dolor somático y el dolor visceral.

• Concretamente el dolor somático es aquel dolor que se origina a la piel, los músculos, las articulaciones, ligamentos o los huesos;
• Además nos podemos encontrar con un dolor agudo o bien un dolor crónico como los que tratamos a Clínica del Dolor Tarragona;

El dolor somático aparece cuando un estímulo que puede afectar la integridad física activa los nociceptores localizados a la piel, los músculos o articulaciones.

¿Qué tipo de dolor es consecuencia de una lesión somática o visceral?

INTRODUCCIÓN El dolor es un signo de enfermedad y es también el motivo que con mayor frecuencia lleva al paciente a consultar con el médico. La función del sistema de percepción es proteger al cuerpo y conservar la homeostasis; realiza esa función al detectar, localizar e identificar elementos nocivos para los tejidos 1 DEFINICIÓN El dolor es descrito como una sensación no placentera asociada con una parte específica del cuerpo 2.

Es producido por procesos que dañan o son capaces de dañar los tejidos. CLASIFICACIÓN El dolor puede clasificarse como agudo o crónico: El dolor agudo, es la consecuencia inmediata de la activación de los sistemas nociceptores por una noxa.

Aparece por estimulación química, mecánica o térmica de nociceptores específicos; tiene una función de protección biológica. Los síntomas psicológicos son escasos. El dolor crónico, no posee una función de protección, es persistente puede perpetuarse por tiempo prolongado después de una lesión, e incluso en ausencia de la misma.

Suele ser refractario al tratamiento y se asocia a importantes síntomas psicológicos. En función de los mecanismos fisiopatológicos, el dolor se diferencia en nociceptivo o neuropático: El dolor nociceptivo, es consecuencia de una lesión somática o visceral.

El dolor neuropático, es el resultado de una lesión y alteración de la transmisión de la información nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o periférico. Según anatomía: dolor somático, dolor visceral 3 , y según su rapidez de viaje en el sistema nervioso: dolor “rápido”, dolor “lento”  NATURALEZA DEL DOLOR Los estímulos causantes del dolor se llaman “noxas” y son detectados por receptores sensoriales específicos llamados “nociceptores” Los nociceptores son identificados como fibras C y fibras A δ; responden selectivamente a estímulos.

Dichos nociceptores son terminaciones nerviosas libres con cuerpos celulares en los ganglios de las raíces dorsales con terminación en el asta dorsal de la medula espinal. Los nociceptores se encuentran en todo el cuerpo, pero están más extensamente localizados en: periostio, pared arterial, dientes, superficie articular, bóveda craneana 4 El daño tisular causa la liberación de numerosos agentes químicos: leucotrienos, bradikininas, serotonina, histamina, iones potasio, ácidos, acetilcolina, tromboxanos, sustancia P y factor activante de plaquetas.

Estos agentes son importantes factores en el desarrollo de dolor continuo después de una injuria aguda. Las prostaglandinas son mediadores locales o cofactores que aumentan la sensibilidad de las terminaciones nerviosas libres. En la medula espinal los nociceptores liberan mensajes a través de la liberación de neurotransmisores del dolor: glutamato, sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC) 5-7 Los neurotransmisores del dolor activan la neurona de segundo orden vía los receptores correspondientes.

• Esta neurona cruza la medula espinal al lado contralateral, y viaja por el haz espinotalamico hasta alcanzar el tálamo;
• En el tálamo se activa la neurona de tercer orden, y viaja a la corteza somatosensorial, la cual percibe el dolor;

PROCESO NEURONAL DE LA SEÑAL DEL DOLOR Transducción: proceso por el cual el estímulo nociceptivo es convertido en señal eléctrica en los nociceptores. Los nociceptores responden a diferentes noxas térmicas, mecánicas o químicas; pero no responden a estímulos no nociceptivos.

La liberación periférica de neurotransmisores permite el clásico “axón reflejo”, el cual origina cambios periféricos que son reconocidos como indicadores de dolor: enrojecimiento, hinchazón, tersura. El dolor resulta de la activación de los nociceptores periféricos por la liberación de neurotransmisores, y por la disminución del umbral de respuesta de las fibras nociceptivas.

Cuando existe una injuria tisular los nociceptores “silentes” son reclutados, respondiendo posteriormente a una serie de estímulos8. Cuando los nociceptores son sensibilizados la respuesta puede ser más vigorosa dando lugar a hiperalgesia. Los receptores opioides localizados en las terminaciones nerviosas periféricas, cuando son activados por opioides endógenos o exógenos inhiben el haz aferente; así por ejemplo la morfina actúa sobre el receptor opioide mu (receptores de la proteína G) que resulta en la apertura indirecta de los canales de potasio; dando lugar a una carga negativa intracelular que hiperpolariza al nociceptor, resultando en una disminución de la actividad del nociceptor: analgesia.

Transmisión Es el segundo estadio del proceso de la señal nociceptiva. La información de la periferie es transmitida a la medula espinal, luego al tálamo y finalmente a la corteza cerebral. La información es transmitida, a través de dos neuronas nociceptivas aferentes primarias: Fibras C o nociceptores polimodales C; son no mielinizadas, de menos de 1,5 micras de diámetro, conducen a 0,5 2 m/segundo; representan el 80% de todos los nociceptores periféricos transmiten información nociceptiva mecánica, térmica, química.

Fibras A delta; son fibras mielinizadas delgadas, de 1 5 micras, conducen a 2 20 m/segundo; responden a estímulos mecánicos de alta intensidad, por lo cual son llamadas mecanoreceptores de umbral alto; algunas de estas fibras responden a estímulos térmicos 9.

• Los nociceptores aferentes trasmiten la señal de la periferie a través de la liberación de neurotransmisores específicos que están asociados con el dolor: glutamato, sustancia P;
• El glutamato es el neurotransmisor más importante, que interacciona con los receptores aminoácidos excitatorios: N metil D aspartato (NMDA) y no NMDA;

La sustancia P, interactúa con los receptores dobles de la proteína G. Las fibras nerviosas aferentes primarias en el asta dorsal espinal hacen sinapsis con la neurona de segundo orden. Dichas fibras viajan en el tracto de Lissauer el cual esta localizado en la sustancia gris del asta dorsal espinal 10 ; la misma esta dividida anatómicamente en 6 capas o laminas (lamina I, II, III, IV, V, VI), cada una de las cuales recibe tipos específicos de fibras aferentes nerviosas.

• El haz espinotalámico es la vía más importante para el ascenso de las señales aferentes del dolor de la médula espinal a la corteza; y se subdivide en: neoespinotalámico y paleoespinotalámico;
• El haz neoespinotalámico, es la vía primaria de la señal del dolor rápido, discrimina los diferentes aspectos del dolor: localización, intensidad, duración 11;

El haz paleoespinotalámico transmite el dolor lento, crónico; la percepción emocional no placentera viaja a través de esta vía; la sustancia P es el neurotransmisor más importante de la misma. Las neuronas de segundo orden en el asta dorsal de la medula espinal tienen la capacidad de cambiar su patrón de respuesta en circunstancias de descarga sostenida de las fibras aferentes: “sensibilización”.

La sensibilización central contribuye al fenómeno de hiperalgesia y alodinia 12. Interpretación cerebral El tálamo inicia la interpretación de la mayoría de estímulos nociceptivos, los cuales siguen a la corteza cerebral.

La corteza involucrada en la interpretación de las sensaciones de dolor: corteza somatosensorial primaria, corteza somatosensorial secundaria, opérculo parietal, ínsula, corteza cingulada anterior, corteza pre frontal. La tomografía con emisión de positrones (PET), la resonancia magnética nuclear funcional (RMN), son técnicas que permiten detectar alteraciones en el flujo sanguíneo, que correlacionan con la actividad metabólica.

• Modulación Representa los cambios que ocurren en el sistema nervioso en respuesta a un estímulo nociceptivo, el mismo permite que la señal nociceptiva recibida en el asta dorsal de la medulaespinal sea selectivamente inhibida, de manera que la señal a los centros superiores es modificada;

El sistema de modulación endógena del dolor esta conformado por neuronas intermedias dentro de la capa superficial de la medula espinal y tractos neurales descendentes; los cuales pueden inhibir la señal del dolor. Opioides endógenos y exógenos pueden actuar en los terminales presinápticos de los nociceptores aferentes primarios vía receptor opioide mu a través de un bloqueo indirecto de los canales de calcio y apertura de los canales de potasio. La inhibición de la entrada de calcio en los terminales presinápticos y la salida de potasio resulta hiperpolarización con inhibición de la liberación de neurotransmisores del dolor, por lo tanto en analgesia. La activación del sistema neural descendente cortical involucra la liberación de neurotransmisores: beta endorfinas, encefalinas, dinorfinas 13.

Estos péptidos alivian el dolor incluso en situaciones de estrés. Sistema modulador descendente La activación del sistema descendente por las endorfinas ocurre a través de receptores específicos: opioides.

Dicho sistema se activa alrededor de la sustancia gris periacueductal del mesencéfalo. Estas neuronas se proyectan a la formación reticular medular y al locus ceruleus; donde se produce serotonina y norepinefrina respectivamente. Las fibras descendentes luego se proyectan hasta el funiculus dorsolateral del asta dorsal de la medula espinal, para la sinapsis con la neurona aferente primaria.

Las neuronas moduladoras descendentes del dolor tienen las siguientes funciones: Liberan neurotransmisores en la medula espinal: serotonina, norepinefrina. Activan interneuronas que liberan opioides en el asta dorsal espinal.

La liberación de serotonina y norepinefrina, origina: Inhibición de la liberación de transmisores del dolor en las señales aferentes nociceptivas. Inhibición del segundo orden celular en la transmisión del dolor14. La administración de opioides da lugar a: Activación de los receptores opioides en el mesencéfalo.

Activación de los receptores opioides en las células de segundo orden transmisoras de dolor; previniendo la transmisión ascendente de la señal del dolor. Activación de los receptores opioides en los terminales centrales de las fibras C en la medula espinal, previniendo la liberación de neurotransmisores del dolor.

Activación de los receptores opiodes en la periferie para inhibir la activación los nociceptores e inhibir las células que liberan mediadores inflamatorios. MECANISMO INTRACELULAR DE LA ANALGESIA OPIOIDE Se han identificado genes que codifican los tres receptores de los opioides: mu, delta, kappa.

Los tres receptores pertenecen a la familia de receptores pares de la proteína G; la cual tiene tres subunidades: alpha, beta, gamma. Los agonistas opioides dan lugar a la activación intracelular de la proteína G.

La activación de los receptores opioides por un opioide resulta en una activación de la subunidad Gαi e inhibición de la enzima adenilato ciclasa, con lo cual disminuye significativamente los niveles basales intracelulares del AMPc. Los receptores opioides localizados en los terminales presinápticos de las fibras nococeptivas C y fibras Aδ, cuando son activadas por un agonista opioide, indirectamente inhibe el voltaje dependiente de los canales de calcio a través de la disminución del AMPc, bloqueando así la liberación de neurotransmisores tales como glutamato, sustancia P, lo cual resulta en analgesia.

• A través de los receptores opioides, la subunidad βγ de la proteína G abre los canales de potasio, lo cual resulta en una disminución de su gradiente de concentración, con carga negativa intracelular;
• Este mecanismo da lugar a hiperpolarización, la cual disminuye la excitabilidad celular dando lugar a atenuación de la transmisión neuronal 15;

DOLOR CRÓNICO Es de origen inflamatorio o neuropático, y se caracteriza por un realce de la sensación del dolor a los estímulos nociceptivos: hiperalgesia; y la percepción nueva de un estímulo normalmente inocua como muy dolorosa: alodinia. El estado de dolor crónico depende de la sensibilización de la medula espinal, la activación de las vías nociceptivas que se proyectan a la medula y mesencéfalo; y de la activación de los sistemas facilitadores descendentes del dolor, que es esencial en el mantenimiento del estado sensibilizado de la medula espinal.

La sensibilización espinal es el resultado directo del incremento de las descargas aferentes primarias dentro de la medula espinal, lo cual mantiene el estado de excitación. La injuria de los nervios y la estimulación mecánica dan lugar a sensaciones con rango de disestesias menores a dolor intenso.

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¿Qué es somático en medicina?

El trastorno de síntomas somáticos (TSS) se presenta cuando una persona siente una ansiedad extrema exagerada a causa de síntomas físicos. La persona tiene pensamientos, sensaciones y comportamientos tan intensos relacionados con los síntomas que siente que no puede hacer algunas de las actividades de su vida diaria.

1. Ellos pueden creer que los padecimientos médicos cotidianos son mortales;
2. Esta ansiedad puede no mejorar a pesar de los resultados normales del examen y de la reconfirmación del proveedor de atención médica;

Una persona con TSS no finge sus síntomas. El dolor y los demás problemas son reales. Pueden ser provocados por un padecimiento de salud. A menudo, no se puede encontrar una causa física. Sin embargo, el problema principal es la reacción extrema y los comportamientos relacionados con los síntomas. Ciertos factores pueden estar involucrados:

• Tener perspectivas negativas
• Ser más sensible física y emocionalmente al dolor y otras sensaciones
• Antecedentes familiares o educación
• Genética

Las personas que tienen antecedentes de maltrato físico o abuso sexual pueden ser más propensas a padecer este trastorno. Pero no todas las personas con TSS tienen una historia de maltrato. El TSS es similar al  trastorno de ansiedad por enfermedad (hipocondría). Este sucede cuando una persona es excesivamente temerosa de enfermarse o presentar un padecimiento grave. La persona está plenamente convencida de que en algún punto se enfermará seriamente. Los síntomas físicos que se pueden presentar con el TSS pueden incluir:

• Dolor
• Fatiga o debilidad
• Dificultad respiratoria

Los síntomas pueden ir de ligeros a severos. Puede ser uno o más síntomas. Estos pueden ser intermitentes o cambiar. Los síntomas pueden deberse a una afección, pero también es posible que no tengan ninguna causa clara. El síntoma principal del TSS es la manera en la que una persona se siente y se comporta en respuesta a estas sensaciones físicas.

• El TSS generalmente comienza antes de los 30 años;
• Se presenta más frecuentemente en las mujeres que en los hombres;
• No está claro por qué algunas personas presentan esta afección;
• A diferencia del TSS, con el trastorno de ansiedad por enfermedad, hay pocos síntomas físicos reales o no los hay del todo;

Estas reacciones deben persistir por 6 meses o más. Una persona con este trastorno puede:

• Sentir ansiedad extrema con respecto a los síntomas
• Sentir preocupación por que los síntomas ligeros sean una señal de una enfermedad grave
• Acudir al médico para realizarse múltiples pruebas y procedimientos, pero no creer en los resultados
• Sentir que el médico no toma sus síntomas con la seriedad suficiente o no ha hecho un buen trabajo para tratar el problema
• Pasar demasiado tiempo y energía lidiando con inquietudes médicas
• Tener problemas para funcionar debido a sus pensamientos, sentimientos y comportamientos sobre los síntomas

Le realizarán un examen físico completo. Su proveedor puede hacer ciertos exámenes para encontrar causas físicas. Los tipos de exámenes que se hacen dependen de los síntomas que tenga. Su proveedor puede referirlo con un proveedor de atención psicológica. Este profesional puede llevar a cabo más pruebas.

• Usted debe tener solo un proveedor de atención primaria. Esto le ayudará a evitar que le hagan exámenes y procedimientos innecesarios.
• Visite a su proveedor regularmente para revisar los síntomas y cómo los está enfrentando.

También es posible que visite a un profesional en salud mental (terapeuta). Es importante que consulte a alguien que tenga experiencia en el tratamiento del TSS. La terapia conductual cognitiva (TCC) es un tipo de psicoterapia que puede ayudar a tratar este trastorno. Trabajar con un terapeuta puede ayudarle a aliviar el dolor y otros síntomas. Durante la terapia, usted aprenderá a:

• Analizar sus sentimientos y creencias sobre la salud y sus síntomas
• Encontrar maneras de reducir el estrés y la ansiedad relacionadas con los síntomas
• Dejar de concentrarse tanto en sus síntomas físicos
• Reconocer lo que parece empeorar el dolor u otros síntomas
• Saber cómo manejar el dolor u otros síntomas
• Mantenerse activo y sociable, incluso si todavía tiene dolor u otros síntomas
• Desenvolverse mejor en su vida diaria

Su terapeuta también tratará la depresión u otras enfermedades de salud mental que pueda tener. Es posible que tome antidepresivos para ayudar a aliviar la ansiedad y la depresión. A usted no le deben decir que los síntomas son imaginarios o que todo está en su cabeza. Su proveedor debe colaborar con usted para manejar los síntomas tanto físicos como emocionales. De no recibir tratamiento, usted puede tener:

• Problemas para desenvolverse en la vida
• Problemas con familiares, amigos y compañeros de trabajo
• Mala salud
• Un mayor riesgo de depresión y suicidio
• Problemas económicos debido al costo de pruebas y visitas excesivas al consultorio 

El TSS es una enfermedad prolongada (crónica). Colaborar con sus proveedores y seguir su plan de tratamiento es importante para controlar este trastorno. Debe contactar a su proveedor si usted:

• Se siente tan preocupado por sus síntomas físicos que no puede desenvolverse.
• Tiene síntomas de ansiedad o depresión.

La asesoría puede ayudarle a las personas que son propensas a este trastorno a aprender otras maneras de hacerle frente al estrés. Esto puede ayudar a reducir la intensidad de los síntomas. Síntomas somáticos y trastornos conexos; Trastorno de somatización; Trastornos somatomorfos; Síndrome de Briquet; Trastorno de ansiedad por enfermedad American Psychiatric Association. Somatic symptom disorder.

El objetivo del tratamiento es controlar sus síntomas y ayudarle a funcionar en la vida. Tener una relación de apoyo con su proveedor es vital para su tratamiento. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013:311-315. Gerstenblith TA, Kontos N. Somatic symptom disorders. In: Stern TA, Fava M, Wilens TE, Rosenbaum JF, eds. Massachusetts General Hospital Comprehensive Clinical Psychiatry. 2nd ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2016:chap 24.

• Versión en inglés revisada por: Fred K;
• Berger, MD, DLFAPA, addiction and forensic psychiatrist, Scripps Memorial Hospital, La Jolla, CA;
• Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, Brenda Conaway, Editorial Director, and the A;

Editorial team. Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc..

¿Qué es el dolor abdominal agudo?

El dolor abdominal agudo (DAA) es una situación clínica definida por la presencia de síntomas abdominales, fundamentalmente dolor, de menos de un mes de evolución.

Nevada Adriano