Que Es Un Dolor Agudo?

• Nevada Adriano
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• on Sep 02, 2022

Dolor agudo – Por lo general, el dolor agudo es intenso, se presenta rápidamente, y dura relativamente poco tiempo. Con más frecuencia, es un signo de que el cuerpo ha sido lesionado de alguna forma. Este tipo de dolor desaparece tras reponerse de la lesión.

¿Qué es un dolor agudo y crónico?

05 de mayo de 2015 Actualizado 13 de septiembre de 2021 Tipos de dolor atendiendo a la duración: Dolor agudo Se considera como dolor agudo una respuesta normal, fisiológica y predecible del organismo frente a una agresión química, física o traumática.

Por tanto, dolor agudo es aquel que persiste mientras dura el proceso de curación o cicatrización de los tejidos. En este sentido, un dolor cuya duración excede de 3 ó 6 meses puede considerarse como crónico.

Bonica propone hablar de dolor agudo y crónico en función de la duración y de la cantidad de patología subyacente, de manera que los procesos de corta duración con mucha patología subyacente coincidirían con dolor agudo y los procesos dolorosos de mayor duración y menor patología subyacente se enmarcarían como dolor crónico. 1 Entre las características del dolor agudo podemos mencionar las siguientes: 1

• Es secundario a una lesión tisular real o potencial.
• Constituye un sistema de alarma de primer orden.
• Su curso temporal discurre paralelo al proceso de reparación.
• Desaparece la cicatrizar los tejidos.
• Es un síntoma de enfermedad.

Figura 1: Dolor agudo Fuente: Banco de imágenes de Dolor. com Dolor crónico Es el que persiste más de 3 a 6 meses desde el momento de la agresión tisular. Entre las características del dolor crónico podemos destacar las siguientes: 1

• La persistencia temporal más allá de la reparación tisular.
• Ser secundario a cambios fisiopatológicos que se producen en el sistema nociceptivo.
• A diferencia del dolor agudo que constituye un síntoma de una enfermedad, el dolor crónico constituye una enfermedad en sí mismo.

Figura 2: Dolor crónico Fuente: Banco de imágenes de Dolor. com En un estudio transversal realizado por teléfono en una muestra de 1. 957 sujetos realizado en población española, se objetivó que la prevalencia de dolor en el último mes fue de un 19,9% y la de dolor crónico de un 16,6% con una mayor prevalencia en mujeres.

1. 1 El dolor agudo es un elemento fundamental para la supervivencia del organismo;
2. Constituye un sistema de alarma de primer orden y advierte o avisa de que existe algún peligro para la integridad del organismo que merece atención, permitiendo poner en marcha los mecanismos de evitación o protección;

La duración del dolor era de aproximadamente de 10 años y un 43,4% de los sujetos notificaron tener dolor de moderado a intenso, un 35% con dolor intenso a pesar de que un 69,2% de los sujetos estaban tomando tratamiento para el alivio del dolor. El dolor estuvo presente en más de una localización en 45,4%, siendo las localizaciones más frecuentes las piernas y/o articulaciones.

1. 2 Un 30% ha estado de baja a lo largo de su vida laboral a consecuencia de su dolor, un 22% de los pacientes que sufren dolor crónico pierden su empleo y un 4% se ve obligado a cambiar de puesto de trabajo;

3 Es uno de los principales motivos de consulta médica, y especialmente en Atención Primaria, ocasiona un importante gasto y consumo de recursos. 1 De hecho, el dolor es la segunda causa de consulta en Atención Primaria y más del 50% de las consultas están relacionadas con el dolor crónico. 3 Diferencias entre dolor agudo y crónico

 Ver información sobre la nueva clasificación del dolor crónico según la CIE-11 Tipos de dolor atendiendo a la fisiopatología: Dolor nociceptivo El dolor nociceptivo resulta de la actividad en vías neuronales, secundaria a estímulos reales o estímulos que podrían potencialmente dañar el tejido. El dolor nociceptivo es la forma más común de dolor crónico, que abarca la artrosis y la mayoría de las formas de dolor espinal. 5 – Somático El dolor somático es aquel cuyo origen es la información nociceptiva procedente de cualquier tejido que constituye la estructura del cuerpo.

1. 4 En España, se estima que los costes asociados al dolor crónico, directos e indirectos, son de 16;
2. 000 millones de euros anuales, representando el 2,5% del PIB;
3. Estos tejidos son: huesos, músculos, articulaciones, ligamentos y tendones de la columna, tronco y extremidades;

Técnicamente, también incluiría el dolor mediado por el sistema nociceptivo procedente del cráneo, las meninges que recubren el cerebro y la médula ósea y los dientes. De forma más explícita, el dolor somático incluye todos los dolores procedentes de estructuras no viscerales del cuerpo.

1. El dolor procedente del cráneo se incluye como cefalea y el dolor de los dientes, como dolor dental;
2. Por tanto, cuando hablamos de dolor somático nos referimos a todas aquellas estructuras musculoesqueléticas de la pared torácica y abdominal, la columna y las extremidades;

El dolor de origen musculoesquelético es la causa más frecuente de consulta en las Unidades de Dolor. 1 – Visceral El dolor visceral es el que proviene de órganos internos como el corazón y grandes vasos, los pulmones y las vías respiratorias, el aparato digestivo, el hígado, vesícula biliar, los órganos urológicos, como riñones y vías excretoras, y el aparato reproductor. 1 El dolor visceral cumple 5 características clínicas

• En primer lugar, hay que destacar que no todas las vísceras son capaces de generar dolor; de hecho, el hígado, los riñones, el parénquima pulmonar y la mayoría de las vísceras sólidas no son capaces de generar sensaciones dolorosas.
• No siempre se asocia a estímulos nocivos o agresivos. Por ejemplo, algunos estímulos lesivos, como cortes o quemaduras, pueden no provocar dolor y estímulos no nocivos, como la distensión, pueden resultar dolorosos.
• El dolor visceral se caracteriza por ser difuso y estar mal localizado.
• Se acompaña de dolor referido en otras localizaciones.
• Es capaz de desencadenar respuestas reflejas vegetativas y motoras.

Dolor neuropático El dolor neuropático   se define como el dolor que aparece como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial. 1 El dolor neuropático es una descripción clínica que requiere la presencia de una enfermedad o lesión demostrable que satisfaga los criterios diagnósticos neurológicos. La presencia de signos y síntomas solos no justifica el término de dolor neuropático.

1. Tradicionalmente, el dolor somático se entiende como una forma de protección del organismo; sin embargo, en el caso del dolor visceral, su contribución a la protección del individuo está menos clara;
2. Algunos órganos internos son insensibles al dolor y, en otras ocasiones, el dolor en vísceras como el hígado aparece cuando existe una lesión muy importante y extensa, que puede comprometer la vida, siendo ya demasiado tarde para adoptar medidas curativas;

1 Cuando se produce una enfermedad o lesión en el sistema de somatosensorial se inician una serie de cambios en el sistema de conducción del dolor que actúan como amplificadores del mismo. Entre los mecanismos implicados en el dolor neuropático se conocen los siguientes 1 :

1. Actividad ectópica.
2. Sensibilización periférica.
3. Sensibilización central.
4. Disminución de la modulación inhibitoria.
5. Activación de la microglía.

Dependiendo de la localización de la lesión en el sistema nervioso, hablaremos de dolor neuropático central o periférico. 1 Dolor nociplástico El dolor nociplástico  es el dolor que surge del procesamiento anormal de las señales de dolor sin ninguna evidencia clara de daño tisular o patología discreta que involucre el sistema somatosensorial. Anteriormente se conocía como síndromes de dolor funcional, estas condiciones incluyen estados de dolor como fibromialgia, síndrome del intestino irritable y, posiblemente, el dolor de espalda inespecífico.

Los mecanismos fisiopatológicos que causan estos trastornos principalmente implican el procesamiento sensorial aumentado y disminución de las vías inhibitorias. Con pocas excepciones, las intervenciones procedimentales se asocian con peores resultados en individuos con dolor nociplástico que en pacientes con dolor nociceptivo o dolor neuropático.

1 Tipos de dolor atendiendo a la etiología: Dolor oncológico El dolor oncológico  es un síntoma complejo, que cambia a lo largo del tiempo y que es el resultado final de varios mecanismos de dolor. Abarca mecanismos inflamatorios, neuropáticos, isquémicos y compresivos en diversos lugares. 1 El dolor oncológico puede ser secundario a 1 :

• La propia enfermedad por invasión y compresión de estructuras.
• Los tratamientos aplicados para el proceso oncológico: cirugía, quimioterapia y radioterapia.
• Los efectos de la enfermedad, como úlceras y debilidad.
• Otras comorbilidades, muchas veces, relacionadas con la edad.

El dolor oncológico, a su vez, puede ser agudo o crónico. Además de la propia enfermedad, existen otros factores que pueden influir en la percepción del dolor oncológico como 1 :

• El componente emocional, incluida la ansiedad y la depresión.
• El componente cognitivo, que implica la confianza del paciente en su habilidad para manejar el dolor, la catastrofización o la desesperanza.
• El componente social, que incluye el soporte que el paciente recibe por parte de su entorno.

Otro factor a tener en cuenta en el caso del dolor oncológico es la presencia de dolor irruptivo. Se considera como dolor irruptivo un recrudecimiento del dolor superpuesto a un patrón de dolor de base estable en pacientes tratados con opiáceos mayores. El dolor irruptivo puede ser secundario a causas reconocibles como caminar o toser, sobre todo, en presencia de metástasis óseas.

En otras ocasiones puede no estar asociado a ninguna causa (siendo por ello incidental y volicional. O desencadenado por causas conocidas, pero no voluntarias, por ejemplo toser o respirar (siendo entonces incidental no volicional).

El dolor incidental secundario a alguna actividad puede ser más previsible y, por lo tanto, puede tratarse con alguna antelación, pero habitualmente condiciona una disminución importante en la actividad y calidad de vida del paciente. El dolor irruptivo sin causa reconocible es más imprevisible y, por tanto, más difícil de tratar satisfactoriamente (no incidental).

1 Dolor no oncológico También se llama dolor no maligno o benigno e incluye todos aquellos dolores que no son secundarios a un proceso oncológico o a sus tratamientos. 1 Tipos de dolor atendiendo al sistema afectado: En función del sistema que se vea afectado podemos encontrar diversos tipos de dolor: el que afecta al sistema nervioso, al sistema respiratorio y cardiovascular, al sistema musculoesquelético, al sistema cutáneo y subcutáneo, al sistema gastrointestinal y al sistema genitourinario.

Los más comunes son los que afectan al sistema nervioso y al sistema musculoesquelético. 1 Sistema nervioso Si el sistema nervioso se ve implicado, puede producirse dolor neuropático central o periférico. 1 Sistema musculoesquelético El dolor musculoesquelético afecta al esqueleto, articulaciones y a las partes circundantes.

1. Dentro del dolor musculoesquelético podemos hablar de dolor agudo o crónico en función de su duración, de dolor nociceptivo o mixto en función de la fisiopatología, y de dolor articular, miofascial o tendinoso, en función de la estructura que genere dolor;

1 La importancia del dolor musculoesquelético, al margen de que es el que con mayor frecuencia vemos en las unidades del dolor, es el enorme impacto socioeconómico que implica. De hecho, el dolor musculoesquelético supone una carga económica que se coloca inmediatamente detrás de la carga que supone la enfermedad cardiovascular.

1 Tipos de dolor atendiendo a la intensidad: Cuando clasificamos el dolor en función de su intensidad, debemos ser conscientes de que nos basamos en la información aportada por el paciente y que ésta siempre es subjetiva.

1 La Escala Visual Analógica (EVA) es la escala más utilizada para medir el dolor. Se representa, habitualmente, como una línea horizontal de 100 mm con anclajes en ambos extremos que van desde ausencia de dolor hasta el peor dolor imaginable. 1 En función de la puntuación obtenida hablaríamos de dolor 1 :

• Leve
• Moderado
• Intenso

Otros tipos de dolor:

• DOLOR DE ESPALDA
• DOLOR REUMATOLÓGICO
• DOLOR TRAUMATOLÓGICO
• DOLOR ONCOLÓGICO
• DOLOR NEUROPÁTICO
• DOLOR GINECOLÓGICO
• DOLOR ABDOMINAL
• DOLOR POSTOPERATORIO
• CEFALEAS Y MIGRAÑAS  

¿Cuánto tiempo se considera dolor agudo?

Resumen El dolor es la principal causa de consulta médica. El costo económico del dolor es brutal. Tan solo en Estados Unidos, en el 2010, se estiman costos totales entre $560 y $635 billones de dólares. Existen cuatro procesos básicos de la nocicepción : Transducción, conducción, modulación y percepción, en cada una de ellas se puede tratar el dolor.

Ante un estímulo nocivo o daño tisular, se libera una serie de neurotransmisores que se conocen en conjunto como “sopa inflamatoria” que son sustancias responsables de producir dolor. Las señales nociceptivas después de llegar a la medula espinal, viajan por los tractos espinotalámicos hasta llegar a tálamo y otros núcleos del sistema límbico, donde se ven implicadas las respuestas emocionales y se pueden modular por una serie de mecanismos emocionales, para finalmente llegar a la corteza somatosensorial, donde finalmente se integra el fenómeno como dolor.

El tratamiento del dolor incluye los AINES COX1 y COX2. Estos últimos han demostrado ser aproximadamente diez veces más seguros a nivel gastrointestinal que los AINE no selectivos. Los AINES, los opioides débiles y los opioides fuertes son ampliamente utilizados en dolor agudo postoperatorio.

En dolor por cáncer su uso ésta bien fundamentados. Para el dolor neuropático existen medicamentos como los neuromoduladores, que son medicamentos antidepresivos y anticonvulsivantes, que han demostrado ser muy útiles en este tipo de dolor.

Se estima que el 10% de los pacientes con dolor crónico se ven beneficiado por algún tipo de intervencionismo. Palabras clave:  Manejo básico del dolor; dolor agudo y crónico; intervencionismo Abstract Pain is the leading cause of medical consultation. The economic cost of the pain is “brutal”.

Only in the United States, in 2010, the total cost is estimated between $560 and $635 billion. There are four basic processes of nociception: transduction, transmission, modulation and perception, in each of which the pain can be treated.

Faced with a noxious stimulus or tissue damage, a number of neurotransmitters is released that is known collectively as “inflammatory soup” and it is responsible for producing pain. Nociceptive signals after reaching the spinal cord, will travel by espinotalamicos tracts to thalamus and other nuclei of the limbic system, where emotional responses will be involved and be modulated by a series of emotions, finally arriving to the somatosensory cortex, where they finally join as pain.

• Treatment of pain includes the NSAIDs COX1 and COX2;
• The latter proved to be approximately ten times safer at gastrointestinal level than the NSAID nonselective;
• Strong and weak opioids and NSAIDs are widely used in acute postoperative pain;

Cancer pain is well founded. For neuropathic pain the neuromodulators such as some antidepressants and anticonvulsants, have proven to be very useful. It is estimated that 10% of patients with chronic pain are benefited by some kind of intervention. Key Words:  Basic pain management; acute and chronic pain; interventionism Introducción La IASP Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial.

Ésta definición subraya que no solamente se involucra el proceso fisiológico de estimulación de nociceptores , sino que abarca también un componente afectivo importante. Esto es lo que lo hace al dolor un fenómeno tan complejo, personal e intransferible.

El dolor es parte de nuestras vidas desde el momento mismo que nacemos, incluso antes. Y aun siendo un síntoma tan cotidiano, es rara la facultad de medicina que tiene una cátedra específica sobre dolor. Quiere esto decir que el médico recién egresado de las escuelas de medicina poco o nada saben de dolor.

• El dolor es la principal causa de consulta, trayendo consigo una serie de comorbilidades que terminan afectando por completo la calidad de vida;
• Entre estas comorbilidades se incluyen depresión, trastornos del sueño, inmunosupresión y falta de socialización;

El dolor crónico se convierte en una enfermedad “per se”, más que un síntoma. Además, es la principal causa de ausentismo laboral y discapacidad, lo que genera enormes costos secundarios. El costo económico del dolor es brutal. Tan solo en Estados Unidos de Norteamérica, en el 2010, se estiman gastos totales entre $560 y $635 billones de dólares, siendo más altos los costos por dolor que los generados por otras enfermedades como la enfermedad cardiaca ($309 billones), cáncer ($243 billones) y diabetes ($188 billones).

1. Fisiopatología Es importante reconocer que no todos los dolores son iguales, de tal manera que tendríamos que distinguir muy claro el síndrome doloroso de cada paciente;
2. El síndrome doloroso somático suele referirse como opresivo o punzante, estar bien localizado y está relacionado con daño a estructuras somáticas, como hueso, músculo, tendón;

Se transmite primordialmente por fibras A-delta. El síndrome doloroso visceral suele ser más de tipo cólico o sordo, mal definido en su localización y transmitido por fibras amielínicas tipo C. Se relaciona con daño a vísceras. Ambos síndromes se incluyen en lo que se llama dolor nociceptivo , ya que el daño a las estructuras referidas es real, y el sistema nervioso solo transmite la información sin estar afectado.

Por contraparte, el síndrome doloroso neuropático se manifiesta principalmente como ardoroso, quemante o como toque eléctrico. En este caso, el daño está en el sistema somatosensorial, es decir en nervios; ya sean periféricos o centrales.

Éste es un dolor no nociceptivo. Es importante distinguir en particular este síndrome ya que el manejo es muy diferente a los demás síndromes. El dolor neuropático suele tender a la cronicidad. También está la coexistencia de síndromes ( lumbociatalgia ) y habrá que manejar ambas causas del dolor.

• También es muy importante distinguir entre dolor agudo y crónico;
• Dolor agudo es de instalación reciente y con duración menor a 3 meses;
• Dolor crónico es aquel que persiste a la causa original y tiene más de 3 meses de duración;

La razón por la que es importante el distinguirlos, es porque la fisiopatología del dolor agudo y crónico son muy distintas, y si queremos tratar un dolor crónico como un dolor agudo estamos condenados al fracaso. Ante un estímulo nocivo o daño tisular, se liberan una serie de neurotransmisores que se conocen en conjunto como “Sopa inflamatoria” : Prostaglandinas (PG), bradicinina (BK), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), hidrogeniones (H), factor de crecimiento neural (NGF), histamina, ATP y de manera retrograda substancia P (Sp) y péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) que producen vasodilatación y degranulación de mastocitos.

1. Esta sopa inflamatoria va a sensibilizar al nociceptor e incrementar la expresión de canales de sodio facilitando así la generación y transmisión de estímulos;
2. Esto se conoce como sensibilización periférica y en esencia disminuye el umbral nociceptivo y facilita las respuestas nocifensivas para promover una adecuada recuperación de los tejidos;

Esta es la base fisiopatológica del dolor agudo. Cuando no es manejado correctamente, existe el riesgo de que se genere una sensibilización central y entonces los mecanismos primordiales de génesis y perpetuación del dolor son diferentes, pasando ya a segundo término lo que ocurre en la periferia.

• Para poder entender el dolor, tenemos que entender primero lo que es la nocicepción;
• Los mecanismos moleculares, celulares y sistémicos, su amplificación o depresión, se conocen como nocicepción;
• Y aquí es clave reconocer que hay mecanismos pronociceptivos y antinociceptivos;

De la modulación entre ambos dependerá en gran medida la presencia o no y la cantidad de dolor que el paciente experimente Existen 4 procesos básicos en la producción de dolor, nocicepción : Transducción, conducción, modulación y percepción. En la transducción los nociceptores traducen un estímulo físico, térmico o químico en una señal eléctrica.

Esta señal será conducida después a través de fibras nerviosas, principalmente tipo A-delta y C, aunque en estados patológicos también podremos encontrar fibras A-beta. Una vez que el estímulo nervioso llega a astas posteriores, entra el proceso de modulación, en el cual se ven involucradas neuronas inhibitorias gabaérgicas y células de la glia que son excitatorias.

Del proceso de modulación resultante, la señal original puede ser aumentada o atenuada. La señal resultante viajará por los tractos espinotalámicos hasta llegar a tálamo y otros núcleos del sistema límbico, donde se verán implicadas las respuestas emocionales y se pueden modular por emociones y atención; para finalmente llegar a la corteza somatosensorial donde finalmente se percibe como dolor.

Tanto de la corteza como de núcleos del tallo cerebral se desencadena una respuesta inhibitoria descendente, mediada esencialmente por noradrenalina ( Locus ceruleus, tegmento pontino dorso lateral ) y serotonina (núcleos del rafé, médula rostroventromedial y substancia gris periacueductal).

El objetivo de ésta inhibición es disminuir el flujo de estímulos nociceptivos (y por tanto, dolor) a corteza somatosensorial mas no abolir por completo estos estímulos. Hasta aquí, todos son procesos normales. Pero cuando tenemos un estímulo nociceptivo persistente, el magnesio que bloquea al receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) en astas posteriores se bota del receptor, permitiendo que el glutamato active al NMDA lo que ocasiona apertura de canales de calcio y un influjo masivo de calcio a la célula.

Esto va a provocar cambios de plasticidad neuronal incrementando la expresión tanto de canales de sodio ( Nav 1. 7, Nav 1. 8, Nav 1. 3 ) como de canales de calcio ( Cav 2. 2 y subunidades α2δ ), generando una facilitación a la conducción de estímulos pronociceptivos.

También se genera un fenómeno llamado Wind up , que es como si se le diera cuerda o impulso a estas vías pronociceptivas y se desarrolla un imbalance entre vías pro y antinociceptivas, de tal manera que tenemos unas vías pronociceptivas muy potentes y unas vías antinociceptivas debilitadas, al abolirse también la inhibición descendente descrita previamente.

Las células de la glia por su parte van a liberar unos péptidos (CCR2 y P2X7) que van a perpetuar estos cambios. El glutamato, además de actuar sobre NMDA, activa receptores AMPA, KAMPA y mGlu. Éste último está íntimamente ligado al retículo endoplásmico y va a generar aumento lento pero sostenido en los niveles intracelulares de calcio.

La substancia P activa al receptor NK-1 que activa como segundo mensajero a la proteín kinasa A y aumenta niveles de calcio. El factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) activa su receptor TrkB que activa proteín kinasa C y aumenta niveles de calcio, lo mismo que las kinasas de respuesta extracelular.

En resumen, por diferentes vías, con diferentes transmisores, se generan altas concentraciones de calcio intracelular potenciando así vías pronociceptivas. Finalmente, esto genera cambios de fosforilación y transcripción que incrementan la expresión de más canales de sodio, de calcio y de receptores para glutamato.

Ante todo esto, el paciente experimenta hipersensibilidad, disminución del umbral al dolor e hiperalgesia. Las células de amplio rango dinámico (WDR) que normalmente transmiten tacto, ahora transmiten dolor y hay una reducción en la inhibición moduladora eferente y en el número de interneuronas, que son inhibitorias.

A todo este proceso se le llama sensibilización central y es la base de fondo en el dolor crónico. Una vez sabiendo esto, la base del tratamiento del dolor crónico radica en tratar de equilibrar la balanza.

Bloquear los neurotransmisores y vías excitatorios ( Glutamato, substancia P, CGRP, péptidos gliales, canales de calcio ) y/o potenciar las vías inhibitorias del dolor (Serotonina, noradrenalina, GABA, glicina, opioides, endocanabinoides ). Opciones terapéuticas Podemos dividirlas en no farmacológicas, farmacológicas e intervencionismo.

Pueden usarse de manera aislada o en conjunto dependiendo de cada caso, pero se sugiere en principio un manejo multimodal y siempre teniendo en cuenta el balance entre riesgo y beneficio. Recuerde que el someter a un paciente a tratamientos prolongados lleva un riesgo de causar iatrogenias a nivel hepático, gástrico y renal.

Ya que de las principales causas de dolor crónico se encuentran las osteomusculares ( lumbalgia, osteoartrosis ), debemos señalar que el tener un estilo de vida sano es esencial. De tal modo que hay que motivar al paciente a que haga ejercicio y controle su dieta para evitar obesidad.

Esto siempre será deseable, aunque no siempre se puede conseguir. La fisioterapia / rehabilitación es fundamental en el manejo del dolor crónico musculoesquelético. Nosotros podemos apoyar al paciente con medidas farmacológicas o intervencionistas, pero si el paciente no se rehabilita, seguramente el alivio tendrá corta duración.

Medidas físicas como calor o frío local, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y los masajes son terapias que se emplean en fisioterapia y que se pueden aplicar en casa con facilidad. La acupuntura por su parte tiene sustento en varios artículos médicos, así que si el paciente es partidario de estas técnicas no debemos de desalentarlas.

1. También están bien sustentadas técnicas psicológicas de relajación; y principalmente la terapia cognitiva conductual y el biofeedback;
2. Son altamente recomendables en aquellos pacientes en quienes detectamos algún trasfondo emocional;

Analgésicos no esteroideos De las herramientas farmacológicas, con mucho las más utilizadas son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el paracetamol. El paracetamol de hecho, es la primera línea de tratamiento para el dolor por osteoartrosis. Si bien no es la más potente de las opciones, si es la más segura.

• El paracetamol es un analgésico y antipirético que inhibe la síntesis de prostaglandinas únicamente a nivel central, por lo que no comparte todos los efectos adversos de los AINE a nivel periférico;
• No es lesivo al estómago aunque si tiene potencial de hepatotoxicidad, por lo que su dosis se limita a 4 gramos al día en pacientes que no ingieren alcohol ni otros medicamentos que tengan hepatotoxicidad;

Dado que la prevalencia de ingerir alcohol es alta, se sugiere no pasar de 2. 5 gramos al día. El principal mecanismo de acción de los AINE es la inhibición de las ciclooxigenasas (COX) y por tanto de la producción de prostaglandinas (PG), que ya vimos son importantes en la sopa inflamatoria , por lo que son de gran importancia en el manejo del dolor agudo, perdiendo importancia en el dolor crónico.

Aun así, son muy socorridos y, al ser de venta libre, con mucha frecuencia se abusa de ellos y se cae en su mal uso al utilizar sobredosis, o bien al usar combinaciones de varios AINE, sin que esto incremente su potencia analgésica.

La toxicidad más reportada es la gastrointestinal, estimándose entre el 10% y el 60% de quienes los toman. Entre un 2% y un 40% está reportado que presentan sangrado de tubo digestivo alto (STDA) o úlceras y perforaciones. Las lesiones de mucosa gástrica varían desde hiperemia hasta úlceras perforantes con STDA.

Se reportan alrededor de 16,500 muertes al año en Estados Unidos relacionadas a STDA por AINE. En un esfuerzo por disminuir éstas complicaciones, se desarrollaron los inhibidores selectivos de COX-2. Se sabe que la COX-1 es constitutiva y la encargada de la síntesis de PG para funcionamiento normal del cuerpo: barrera mucosa gástrica, vasodilatación, agregación plaquetaria por tromboxanos.

La COX-2 por su lado es inducible cuando hay trauma o inflamación. No contribuye a la formación de moco gástrico pero si con cerca de la mitad de producción de PGI2 para función renal. Actualmente contamos con el celecoxib, etoricoxib y parecoxib (éste último inyectable) y si han demostrado ser aproximadamente 10 veces más seguros a nivel gastrointestinal que los AINE no selectivos.

1. A nivel renal, los AINE inhiben las prostaglandinas (PGE2 y PGI2) aumentan el flujo sanguíneo renal, la filtración glomerular, la excreción de agua y sodio y estimulan la secreción de renina;
2. Todas estas acciones se ven inhibidas por los AINE, siendo particularmente tóxicos cuando existe un insulto renal previo, como en pacientes diabéticos o hipertensos;

Por esta razón debe de limitarse su ingesta en este grupo de población y de preferencia utilizar naproxeno o celecoxib, que son los que han demostrado ser menos agresivos. Por contraparte, evitar ketorolaco y etoricoxib. En un metaanálisis relativamente reciente del British Medical Journal , se evaluó la seguridad cardiovascular de los AINE.

Se evaluaron 31 estudios clínicos con 116,429 pacientes. Encontraron que los que mayor riesgo de infarto miocárdico conllevaban eran rofecoxib (RR 2. 12) y lumiracoxib (RR 2. 0); para enfermedad cerebrovascular ibuprofeno (RR 3.

36) y diclofenaco (RR 2. 86) y para muerte cardiovascular etoricoxib (RR 4. 07) y diclofenaco (RR 3. 98). Con respecto a la hepatotoxicidad, el patrón más común es daño hepatocelular , y las drogas más hepatotóxicas son diclofenaco y nimesulide. Resumiendo, con respecto a los AINE, deben de utilizarse a la menor dosis posible, el menor tiempo posible y utilizar el menos tóxico posible acorde con las necesidades de inhibición de COX-1/COX-2.

• Se sugiere utilizarlos en dolor agudo y de tipo somático o visceral;
• No deben de usarse para manejo de dolor neuropático ya que no son de utilidad;
• Analgésicos opioides Los analgésicos opioides son adicionados a los AINE/paracetamol cuando no se obtiene suficiente alivio con estos;

Su utilización en dolor agudo postoperatorio y en dolor por cáncer está bien fundamentada. Su uso en dolor crónico no oncológico está también aceptada, pero pasando previamente por unas guías clínicas para poder evitar o disminuir problemas de mal uso, adicción o efectos adversos por su uso crónico.

• Su mecanismo de acción es interactuando con receptores endógenos, principalmente mu, kappa y delta, que son todos ellos receptores ligados a proteína Gi/o los cuales inhiben la adenilatociclasa y disminuyen la producción de AMPc, además promueven la apertura de canales de potasio y el cierre de canales de calcio presinápticos , todas estas acciones en conjunto disminuyen la excitabilidad neuronal;

Estos receptores se encuentran principalmente en sistema nervioso central, pero también están a nivel periférico como en articulaciones y en tubo digestivo. Clínicamente se han clasificado en opioides débiles y fuertes. Esto con respecto a su potencia relativa sobre los receptores.

• El opioide prototipo es la morfina, derivada natural del opio, y al hacer conversiones entre opioides siempre se toma la morfina como referencia;
• Los opioides débiles con los que contamos en México son tramadol, codeína y dextropropoxifeno ; aunque al tramadol se le considera un opioide atípico por inhibir además la recaptura de serotonina;

La codeína tiene el inconveniente de que invariablemente viene con paracetamol o diclofenaco, lo que limita su titulación, y que depende su acción de la conversión endógena a morfina, ya que es una prodroga. El dextropropoxifeno solo ya es difícil de encontrar.

1. El tramadol por su parte ofrece mucha versatilidad, ya que hay presentación en gotas, cápsulas, tabletas de liberación prolongada e inyectable;
2. Se puede encontrar solo o combinado con paracetamol o algún AINE;

Entre los opioides fuertes podemos contar con morfina, oxicodona, tapentadol, hidromorfona, hidrocodona, fentanil, buprenorfina y metadona. Actualmente no hay en México hidrocodona y ya descontinuaron la hidromorfona. Existen en el mercado parches para aplicación transdérmica de buprenorfina y de fentanilo, que son de mucha utilidad cuando el tramadol no es suficiente además de que resulta cómodo el aplicarlos cada 3 o 7 días dependiendo del caso con lo que mejora el apego a tratamiento.

• De morfina contamos con presentaciones en tabletas, ampolletas y de alta concentración para uso en bombas intratecales;
• Cabe mencionar que farmacológicamente la buprenorfina es un agonista parcial, pero a dosis clínicamente útiles se comporta como agonista puro;

La nalbufina por su parte, es agonista sobre receptores kappa y antagonista sobre receptores mu, por lo que aunque es igual de potente que la morfina, se prefiere evitar su uso. Solo hay inyectable. El tapentadol es otro opioide atípico, ya que posee actividad intrínseca sobre receptores mu pero también es un inhibidor de la recaptura de noradrenalina, lo que hace que sea buena opción en pacientes con dolor somático y neuropático.

1. La metadona es quizás el más atípico de los opioides, ya que además de ser un potente agonista del receptor mu, es un antagonista del receptor NMDA;
2. Lo que hace muy complejo su uso es que su farmacocinética no es lineal, ya que se une a los tejidos y su liberación es lenta, de tal forma que su vida media de eliminación es de 15 a 60 horas y tiene efectos acumulativos;

Además, su coeficiente de conversión a morfina es variable. Lo que limita mucho el uso de los opioides en dolor crónico son dos cosas: Sus efectos adversos y el estigma que tiene sobre mal uso y adicción. Los efectos adversos más frecuentes son nausea y vómito, mareo, sedación, constipación, hipogonadismo y depresión respiratoria.

• La náusea y el vómito suelen autolimitarse al cabo de una semana de tratamiento ya que se desarrolla tolerancia a este efecto con rapidez, pero en lo que ocurre es imperativo administrar un antiemético eficaz;

Algo parecido ocurre con mareo y sedación, siendo dosis dependientes. Con la constipación no se presenta tolerancia, por lo que el paciente debe mantenerse con manejo constante para estreñimiento, que va desde abundantes líquidos orales y fibra hasta laxantes de varios tipos.

1. La depresión respiratoria es de particular cuidado en pacientes vírgenes a opioides y en los extremos de la vida, sugiriéndose iniciar con dosis bajas e ir incrementando paulatinamente;
2. La American Pain Society y la American Academy of Pain Medicine publicaron en 2009 unas guías para la terapia crónica opioide en pacientes con dolor crónico no oncológico;

En ellas reconocen que lo primero que hay que hacer es una historia clínica completa incluyendo alguna herramienta para detectar potencial de mal uso o adicción. Se sugiere iniciar con un plan a corto plazo (semanas) para ver si el paciente tiene suficiente alivio del dolor y no tenemos los riesgos mencionados, así como realizar un acuerdo/contrato para el uso de opioides, en el cual el paciente se compromete a no buscar opioides por otros medios, a que en cualquier momento se le puede hacer pruebas de niveles de opioides en orina y a estar en contacto estrecho con su médico.

Las razones de esto es que se han incrementado las muertes por sobredosis accidentales de analgésicos opioides en los Estados Unidos de Norteamerica de manera impresionante, pasando de 3,000 en 1999 a 12,000 en 2007.

En resumen, los opioides son una excelente herramienta analgésica, pero hay que saberlos usar y tener todas las precauciones pertinentes al caso. Neuromoduladores El uso de neuromoduladores, como algunos antidepresivos y algunos anticonvulsionantes, ha demostrado ser muy útil en algunas patologías de dolor crónico, particularmente cuando presentan dolor neuropático.

Desde los años 60 se describió la eficacia de la imipramina en dolor neuropático, así como de otros antidepresivos tricíclicos (ADT) cuyo prototipo es la amitriptilina. Su mecanismo de acción es inhibir la recaptura de noradrenalina y serotonina, potenciando por tanto la inhibición descendente del dolor.

El problema es que al ser poco selectivos, se acompañan de muchos efectos indeseables, principalmente antimuscarínicos, por lo que no son bien tolerados. Cuando surgieron los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS), se pensó que iban a ser efectivos y mejor tolerados, pero no fue así.

Al estar la serotonina involucrada tanto en vías pronociceptivas como antinociceptivas, no se vio gran alivio del dolor. Cuando surgieron después los inhibidores de recaptura de serotonina-norepinefrina (IRSN) como la duloxetina , se volvieron a encontrar los efectos benéficos de los ADT y con mejor tolerancia.

Actualmente la duloxetina está indicada en el manejo de neuropatía diabética dolorosa, fibromialgia, dolor por osteaoartrosis de rodilla y en lumbalgia crónica. Además, los ADT se usan en varias patologías con dolor neuropático, tal como neuralgia por herpes y neuropatía diabética.

De los anticonvulsivantes, son los gabapentinoides los más utilizados en tratamiento del dolor. Tanto la gabapentina como la pregabalina modulan la subunidad α2δ de los canales de calcio, inhibiendo por tanto las vías pronociceptivas.

Se utilizan prácticamente en todos los casos de dolor neuropático y su principal efecto adverso es somnolencia. La carbamazepina por su parte, sigue siendo primera línea de tratamiento en neuralgia del trigémino. Intervencionismo Se estima que el 10% de los pacientes con dolor crónico se pudiera ver beneficiado por algún tipo de intervencionismo.

Con esto nos referimos a bloqueos antiinflamatorios y a procedimientos neurolíticos. Se hacen bloqueos antiinflamatorios intraarticulares, epidurales, de nervio periférico, de ganglio de Gasser. Se hace neurólisis con radiofrecuencia, con fenol, con alcohol o crioablación a nivel facetario, ganglio de Gaasser , nervio periférico y a diferentes niveles de la cadena ganglionar simpática, desde ganglio estrellado hasta ganglio impar.

Este tipo de tratamientos suelen reservarse para cuando ya se intentó terapia farmacológica y no farmacológica sin buenos Referencias resultados. Se usan mucho en conducto espinal estrecho, neuralgia del trigémino, dolor por cáncer, dolor facetario cervical o lumbar y en osteoartrosis de diversas articulaciones.

No excluyen las otras terapias, de tal modo que un paciente con lumbalgia puede hacer fisioterapia, tomar medicamentos y recibir un bloqueo facetario. Fármacos intratecales Finalmente, desde hace varias décadas en pacientes que no han progresado con todo lo anterior, se pueden implantar bombas para administración de drogas intratecales, (Principalmente morfina, bupivacaína y clonidina ) o estimuladores de cordones posteriores de médula espinal.

Estas son opciones de alta tecnología cuyo principal limitante es el costo inicial, pero que a la larga resultan costo-efectivas para el paciente al poder desentenderse de la ingesta de los demás medicamentos. La aplicación de morfina intratecal nos permite reducir sustancialmente la dosis, y por tanto los efectos adversos.

1. Por ejemplo, 30 mg de morfina oral equivalen a 0;
2. 1 mg de morfina intratecal;
3. Conclusiones El dolor crónico es un problema de salud pública con grandes repercusiones tanto en salud como socioeconómicas;
4. Existe un desconocimiento importante sobre la fisiopatología del dolor crónico y por tanto su tratamiento es deficiente;

Existen opciones de manejo farmacológicas, no farmacológicas e intervencionistas que deben de manejarse de manera conjunta acorde con cada paciente para su mejor alivio del dolor y, muy importante, considerando el riesgo/beneficio de cada intervención.

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¿Qué enfermedades causan dolor agudo?

¿Cuáles son las causas del dolor? – Existen numerosas causas por las que el dolor puede aparecer en una persona.

• Dolor de espalda y dolor cervical : problemas en los discos, espasmos, tensión muscular, traumatismos y accidentes, fracturas, esguinces, caídas… A su vez, existen enfermedades relacionadas que pueden ocasionar dolor en el paciente, como por ejemplo la artritis , el embarazo , la escoliosis , la presencia de piedras en los riñones, una endometriosis , lumbalgi a , ciática.
• Dolor reumatológico; está causado por esguinces, luxaciones y fracturas.
• Dolor articular : que se origina en las articulaciones y suele ser más un síntoma que una patología en sí.
• Dolor oncológico: el dolor en pacientes con cáncer es bastante frecuente, y aparece en cerca del 90% de los pacientes. Normalmente se trata de un dolor crónico. Está originado por la invasión tumoral de estructuras óseas, nerviosas o vasculares, por el mismo procedimiento, por síndromes paraneoplásicos y otras causas ajenas.
• Dolor neuropático : está causado por un funcionamiento extraño y anormal por parte del sistema nervioso de la persona que confunde estímulos y los transforma en estímulos dolorosos (p. e: distrofia simpático refleja ).
• Dolor abdominal : existen diversos motivos por los que puede aparecer dolor abdominal en una persona: estreñimiento , síndrome del intestino irritable , alergias, intoxicación alimentaria, apendicitis , cáncer de estómago, aparición de úlceras, cálculos renales, pancreatitis, acidez, diverticulitis , dispepsia.
• Dolor oncológico: las patologías más frecuentes que causan este tipo de dolor son la dismenorrea, la endometriosis, la miomatosis uterina , la presencia de malformaciones de tipo congénito, dolor ovárico, dolor post-cirugía o una inflamación en la pelvis.
• Dolor postoperatorio : este dolor aparece como una consecuencia de una intervención quirúrgica.
• Neuralgia , dolor torácico , dolor pélvico , dolor por diabetes , dolor orofacial , dolor miofacial , dolor en el pie , dolor de codo , dolor de cadera , etc.

¿Qué hacer con un dolor agudo?

Resumen El dolor agudo es una respuesta fisiológica de corta duración ante un estímulo adverso, asociada a cirugía, traumatismos o enfermedad aguda. Debe realizarse siempre una correcta valoración, recogiendo la medida de la intensidad por escalas sencillas, rápidas y prácticas.

La mejor estrategia de intervención es la que consiga mayor bienestar con mínimos efectos adversos. La propuesta debe tener en cuenta el perfil de riesgo y la comorbilidad. En dolor leve, la primera opción es paracetamol.

Cuando el dolor es moderado, los AINE solos o asociados a opioides menores son eficaces, y, si deben evitarse, la asociación de paracetamol con opioides menores es una alternativa válida. La utilización combinada de analgésicos con distinto mecanismo de acción consigue mejor eficacia analgésica con menos toxicidad.

1. No deberían asociarse dos AINE, por la mayor frecuencia de aparición de efectos adversos;
2. Cuando el dolor es intenso, la mayor eficacia analgésica se consigue con opioides potentes;
3. El escalonamiento analgésico prolonga el sufrimiento del paciente;

Palabras clave: Dolor agudo Analgésicos Antiinflamatorios no esteroideos Opioides Atención Primaria Abstract Acute pain is a physiological short-term response to an adverse stimulus associated with surgery, trauma or acute disease. A correct evaluation should be made, using simple, quick and useful pain intensity scales.

• The best interventional strategy should be to achieve a greater well-being with the least adverse effects;
• This should take into account the patient risk profile and the comorbidities;
• Acetaminophen (paracetamol) is the first option in acute pain treatment;

NSAIDs, as monotherapy or associated with weak opioids, are effective for moderate pain. However when they must be avoided, the combination of acetaminophen with weak opioids is a good alternative. A combination of drugs with different mechanisms of action offers a greater analgesic effect with less toxicity.

NSAIDs should not be combined due to the higher incidence of adverse events. Strong opioids have a greater analgesic effect for intense pain. Step by step strategy in analgesic therapy extends patient suffering.

Keywords: Acute pain Analgesics Non-steroidal anti-inflammatory drugs Opioids Primary care Texto completo Introducción El dolor agudo es una respuesta fisiológica ante un estímulo adverso (mecánico, térmico o químico), asociada a cirugía, traumatismos o enfermedad aguda.

Cesa cuando lo hace la causa que lo provocó, comportándose como un «signo de alarma» 1. Tiene normalmente una duración inferior al mes, aunque puede extenderse hasta los seis meses 2. Cuando es superior a quince días se acepta el término «subagudo».

En la tabla 1 se presentan algunas diferencias con el dolor crónico. Es frecuente en las consultas de atención primaria y en los servicios de urgencias. Atendiendo a la causa, puede ser postoperatorio, traumático, orofacial, por dismenorreas o cefaleas, dolor cólico, etc.

• El dolor postoperatorio adquiere relevancia en atención primaria por la extensión de la cirugía mayor ambulatoria a procesos cada vez más complejos y dolorosos, superando ya el 50% de toda la actividad quirúrgica;

El objetivo de esta revisión es ofrecer información actualizada al médico de atención primaria del arsenal terapéutico disponible para aliviar el dolor agudo, minimizar los riesgos derivados de su empleo y proponer estrategias combinadas de intervención farmacológica.

• Valoración del dolor Es muy importante realizar una correcta valoración y clasificación del dolor 3;
• En la historia clínica deben constar la antigüedad, la localización, la extensión, el carácter, las circunstancias que lo modifican y los fenómenos asociados;

La intensidad es una variable muy importante para planificar el tratamiento y observar la evolución. La escala visual analógica es una escala unidimensional sencilla y práctica para su uso en atención primaria. Consiste en una línea horizontal orientada de izquierda a derecha de 10 cm de longitud en cuyos extremos se señalan el mínimo y el máximo nivel de dolor.

1. El paciente señala en la línea la intensidad con la que percibe su dolor;
2. Otras escalas útiles y que tienen una alta correlación con la anterior son las numéricas (del 0–10) y las verbales simples (ninguno, leve, moderado, intenso, muy intenso) 4;

Sus ventajas son la rapidez y la fácil comprensión, interesantes en dolor agudo y ancianos. Un valor en la escala numérica menor de 4 se considera de intensidad leve, y de 4–6, moderado o de intensidad media. El conocimiento de la etiología y la identificación del mecanismo de producción del dolor son necesarios para planificar el tratamiento. Los que se utilizan son los siguientes:

• • Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
  • ○ Con escasa o nula capacidad antiinflamatoria: paracetamol, metamizol
  • ○ Inhibidores no selectivos
    • – Ácido acetilsalicílico y derivados
    • – AINE convencionales
  • ○ Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (COX) 2 (COXIB)
• • Opioides
  • ○ Menores: codeína, tramadol
  • ○ Mayores: morfina, fentanilo
• • Coadyuvantes

Antiinflamatorios no esteroideos El mecanismo de acción común es la inhibición de la síntesis de prostaglandinas por bloqueo de las COX. El bloqueo de la COX-1 se relaciona con los efectos indeseables gástricos y renales. La inhibición de la COX-2 tiene que ver con la actividad antiinflamatoria. Tienen techo analgésico, es decir, a partir de una cierta dosis no consiguen más alivio del dolor y sí más efectos secundarios.

El tipo de dolor agudo más frecuente es el nociceptivo 5. Tratamiento farmacológico El tratamiento del dolor agudo debe actuar sobre la causa y, además, en la mayoría de los casos serán necesarios fármacos para aliviar el dolor.

Paracetamol El paracetamol tiene un perfil de eficacia-tolerabilidad favorable y está recomendado como analgésico de primera línea en estados de dolor agudo y como componente importante de la analgesia multimodal 6. Tiene escasa toxicidad gastrointestinal, pero se ha advertido una mayor incidencia de reacciones adversas en dosis superiores a 2,6 g 7.

El umbral de hepatotoxicidad es relativamente bajo, y es una de las consecuencias más comunes de la sobredosificación de paracetamol, pudiendo desencadenar una insuficiencia hepática aguda 8. Puede utilizarse en pacientes con insuficiencia renal y cardiaca, y que tomen anticoagulantes.

La eficacia analgésica y la seguridad del paracetamol se han evaluado en diversos modelos de dolor postoperatorio. En un metaanálisis en el que se incluyeron 4. 171 pacientes, en dosis de 1. 000 mg tuvo un número necesario de pacientes por tratar (NNT) 1 de 4,6 (IC del 95%: 3,8–5,4) en comparación con placebo 9,10.

• En una revisión sistemática con 4;
• 186 pacientes, los valores de NNT con dosis de 1;
• 000 mg fueron de 3,8 (IC del 95%: 3,4–4,4) 11;
• El NNT fue menor con menos dosis en ambos trabajos;
• El paracetamol solo o asociado con opioides es eficaz para disminuir la intensidad del dolor en la lumbalgia aguda (grado de recomendación A) 12;

No existen revisiones sistemáticas disponibles en otros modelos, pero los resultados pueden extrapolarse a otros estados de dolor agudo, como la migraña o el dolor musculoesquelético. Metamizol El metamizol es un analgésico con escasa actividad antiinflamatoria, efecto antitérmico y ligera acción relajante de la musculatura lisa.

En modelos de dolor postoperatorio, para la dosis única de 500 mg, el NNT fue de 2,4 (IC del 95%: 1,9–3,2), y para 1 g fue de 1,9 (IC del 95%: 1,5–2,7). Dado el reducido número de pacientes incluidos, la información sobre los efectos adversos fue escasa, y obliga a interpretar los resultados con cautela 13.

El uso de metamizol no incrementa de forma significativa el riesgo gastrointestinal, aunque haya que tener precaución con dosis altas. En estas dosis puede potenciar el efecto de los anticoagulantes. La incidencia de agranulocitosis es rara, pero el riesgo relativo es superior a otros AINE.

Es eficaz en el dolor moderado de cualquier etiología y en el dolor cólico. Ácido acetilsalicílico y derivados Su eficacia en el dolor agudo es similar a la del paracetamol, pero su perfil de efectos adversos es mayor 14.

Su uso en dosis bajas para la protección cardiovascular no está exento de efectos secundarios gastrointestinales, pero su empleo no contraindica el uso simultáneo de otros AINE, previa valoración del riesgo de manera individualizada 15,16. Antiinflamatorios no esteroideos convencionales Son excelentes analgésicos, muy útiles en síndromes dolorosos leves a moderados.

Tienen interacciones y efectos secundarios importantes. La toxicidad gastrointestinal es local, ácido dependiente y sistémica, por inhibición de la síntesis de prostaglandinas, lo que explica la aparición de lesiones de manera independiente de la vía de administración utilizada.

Los AINE pueden producir síntomas menores, como dolor epigástrico, dispepsia, pirosis, estreñimiento y diarrea. También, síntomas más importantes, como erosiones y úlceras confirmadas por endoscopia, y complicaciones severas, como hemorragias y perforaciones.

Las consecuencias en el tracto digestivo inferior pueden ser la anemia por pérdidas ocultas de sangre, hemorragias y perforaciones, no suficientemente explicadas. En un estudio retrospectivo realizado en nuestro país en 10 hospitales entre los años 1996–2005, las tasas de complicaciones altas se redujeron desde 87/100.

000 personas en 1996 a 47/100. 000 en 2005. El uso de AINE sin inhibidores de la bomba de protones (IBP) fue la causa más frecuente en las complicaciones altas. Las complicaciones en el tracto inferior pasaron de 20 a 33/100. 000, advirtiéndose una tendencia a la convergencia. Son factores de riesgo gastrointestinal los siguientes:

• • Edad mayor de 60 años
• • Dosis altas
• • Aquellos con mayor potencial gastrolesivo
• • Historial de hemorragia digestiva o úlcera no complicada
• • Terapia con corticoides (no en dosis bajas)
• • Uso de anticoagulantes
• • Las asociaciones (incluyendo la aspirina en baja dosis)

El uso concomitante de AINE y esteroides en dosis bajas en pacientes con enfermedad reumática no parece incrementar el riesgo de eventos adversos gastrointestinales 18. Un tiempo de exposición prolongado aumenta la probabilidad de efectos adversos, si bien el riesgo se mantiene constante 16. El riesgo relativo de hemorragia digestiva entre los diversos AINE es distinto ( tabla 2 ). El uso de COXIB o AINE tradicionales con IBP puede reducir las complicaciones.

La mortalidad por complicaciones en el tracto inferior fue superior 17. La aspirina en bajas dosis está asociada a complicaciones ulcerosas gástricas y duodenales y hemorragias. La seguridad de los COXIB es menor cuando se asocian.

El riesgo de sangrado no es menor con otros antiagregantes, como clopidogrel o ticlopidina 16,19. La mejor estrategia es evitar los AINE convencionales cuando hay riesgo, y, en caso necesario, utilizar COXIB o asociar un fármaco efectivo para la prevención.

Los IBP son los agentes que mayor eficacia han demostrado con menor incidencia de efectos secundarios 20,21. El misoprostol en dosis de 800 μg/24 h tiene un efecto similar, pero causa con frecuencia diarrea y dolor abdominal 22.

Cuando el riesgo es alto pueden valorarse COXIB e IBP 21. Quien recibe tratamiento con un AINE convencional o un COXIB asociado con aspirina en dosis bajas debe recibir tratamiento con IBP. En pacientes anticoagulados debe evitarse el uso concomitante de AINE convencionales.

1. Lo más recomendable es el empleo de paracetamol y/u opioides menores;
2. En caso de que sea imprescindible, son preferibles los COXIB por su mayor seguridad gastrointestinal, su menor interferencia con los anticoagulantes orales y la ausencia de efecto antiagregante;

No se pueden establecer estrategias con el conocimiento actual para prevenir los sangrados intestinales. Las tasas de sangrado intestinal no se reducen por el empleo de COXIB o la asociación de AINE con IBP 23. Los AINE tradicionales y los COXIB incrementan la tensión arterial en pacientes hipertensos y deben evitarse en pacientes con insuficiencia cardiaca o renal.

• Los cambios observados pueden estar relacionados con el fármaco, la dosis, la duración del tratamiento y las características del paciente 24;
• Además, interaccionan con diuréticos de asa, tiazidas, betabloqueantes, alfabloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina;

El ibuprofeno puede reducir el efecto cardioprotector de la aspirina 25. Los COXIB se asocian a un mayor perfil de riesgo cardiovascular con respecto a placebo, pero también ocurre con dosis altas de diclofenaco o ibuprofeno 26. El naproxeno podría ser el AINE con mejor perfil cardiovascular, pero la evidencia no es suficiente 27,28.

En la tabla 3 se propone una estrategia de intervención basada en la valoración del perfil de riesgo del paciente. Una revisión sistemática reciente no encontró argumentos suficientes que claramente contraindiquen debido a efectos secundarios el uso concomitante de AINE e hipoglucemiantes 29.

No obstante, la prescripción de AINE en diabéticos debe ser muy cautelosa, y, en caso de ser imprescindible, hacerlo en las dosis más bajas posibles y durante el tiempo más corto (dolor agudo o exacerbación de dolor crónico). Los AINE pueden ser hepatotóxicos, y en tratamientos prolongados es necesario monitorizar los enzimas hepáticos.

Los efectos secundarios neurológicos más frecuentes son confusión, mareo o somnolencia, y sobre todo deben ser tenidos en cuenta en ancianos. Los AINE también pueden precipitar una crisis de asma o causar reacciones anafilácticas.

Los AINE son superiores al paracetamol cuando el dolor es moderado 30. No hay diferencias importantes en la eficacia analgésica de los diferentes AINE, si bien el perfil de riesgo es diferente 17. El diclofenaco está indicado en dolor traumático, dolor postoperatorio, gota, dolor cólico, dismenorrea, crisis de migraña y dolor dental 31,32.

El ibuprofeno puede utilizarse en dismenorrea, cefaleas, dolor postoperatorio, dolor traumático, dolor dental o dolor orofacial. En dosis analgésicas de 400 mg tiene una excelente tolerabilidad gástrica y es recomendado como primera opción 33.

En dosis más altas tiene mayor actividad antiinflamatoria, pero sus efectos adversos son también mayores. En el dolor postoperatorio, los NNT para ibuprofeno de 400 mg fueron de 2,7 (IC del 95%: 2,5–3,0), 2,4 (IC del 95%: 1,9–3,3) para el ibuprofeno de 600 mg, 2,3 (IC del 95%: 2,0–2,7) para el diclofenaco de 50 mg y 1,8 (IC del 95%: 1,5–2,1) para el diclofenaco de 100 mg 34.

La indometacina tiene gran potencia antiinflamatoria, pero su empleo se ha reducido debido a la frecuencia de efectos adversos. Tiene indicación en ataques de gota. El ketorolaco es un analgésico potente indicado en dolor postoperatorio y en el tratamiento del cólico renal 35.

El naproxeno tiene indicación en cefaleas, crisis de gota, dismenorrea, síndromes traumáticos y dolor postoperatorio 36. En una revisión de nueve estudios (784 participantes) en dolor postoperatorio que utilizaron 500/550 mg de naproxeno o naproxeno sódico, el NNT fue de 2,7 (IC del 95%: 2,3–3,2) 37.

Inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 Son fármacos con mejor perfil de seguridad gastrointestinal que los AINE tradicionales. Son tan efectivos en la prevención de complicaciones gastrointestinales como la asociación de un AINE tradicional y un IBP 38,39.

La adición de IBP a celecoxib proporciona una protección superior a IBP y AINE no selectivo, COXIB solo o AINE no selectivo con misoprostol 21. No deben utilizarse en cardiopatía isquémica, hipertensión no controlada, antecedentes de accidente cerebrovascular agudo e insuficiencia cardiaca.

El celecoxib está indicado en dolor postoperatorio. El NNT para dosis de 200 y 400 mg fue, respectivamente, de 4,2 (IC del 95%: 3,4–5,6) y de 2,5 (IC del 95%: 2,2–2,9) 40. El etoricoxib está indicado en la crisis de gota en dosis única diaria de 120 mg 41.

En una revisión sistemática en dolor postoperatorio en la que se incluyeron 880 participantes, el NNT para una dosis única de 120 mg fue de 1,9 (IC del 95%: 1,7–2,1). Los eventos adversos se informaron en una tasa similar al placebo 42. Opioides Son compuestos que se fijan a receptores específicos en el SNC y producen analgesia.

• Atendiendo a su potencia analgésica pueden clasificarse en menores y mayores;
• Opioides menores Los opioides menores están indicados en el tratamiento del dolor moderado;
• La codeína tiene una eficacia analgésica relativamente baja e impredecible, y presenta, además, efecto techo;

Puede provocar vómitos, estreñimiento, vértigo y somnolencia, que se producen con más frecuencia en dosis altas. La combinación con analgésicos no opioides mejora la eficacia analgésica. El paracetamol de 600/650 mg con codeína de 60 mg tiene un NNT de 3,6 (IC del 95%: 2,9–4,5).

Los autores concluyen que el agregado de codeína de 60 mg al paracetamol produce alivio del dolor adicional incluso en dosis únicas orales, pero puede estar acompañado por un aumento del adormecimiento y vértigos 11.

La eficacia analgésica de codeína e ibuprofeno ha sido evaluada en un metaanálisis, siendo la combinación de 400 mg de ibuprofeno con 60 mg de codeína superior al ibuprofeno solo, contribuyendo el opioide a incrementar el alivio del dolor en un 8%. Los efectos adversos fueron mayores probablemente por la dosis alta de codeína 43.

La combinación de ibuprofeno de 400 mg y codeína de 30 mg ha sido considerada óptima por conseguir una buena eficacia analgésica con menos efectos adversos 44. El tramadol tiene indicación en dolor moderado.

Una sola dosis de 100 mg por vía oral en dolor postoperatorio tuvo un NNT de 4,6 (IC del 95%: 3,6–6,4) 45. El mareo, las náuseas y los vómitos son sus efectos adversos más frecuentes. La eficacia y tolerabilidad de la combinación de paracetamol de 325 mg y tramadol de 37,5 mg comparada con tramadol solo en la lumbalgia subaguda obtuvo similar analgesia con menos efectos adversos 46.

La combinación en dosis fijas se ha mostrado también eficaz en dolor postoperatorio 47. En la tabla 4 se muestran las combinaciones en dosis fijas con opioides comercializadas actualmente en nuestro país.

Opioides mayores La morfina es el opioide de elección para el alivio inmediato del dolor severo o muy severo. Está indicada en infarto agudo de miocardio, ángor inestable prolongado, síndromes traumáticos severos y dolores viscerales intensos 48. La morfina puede producir un aumento de la presión intrabiliar por su acción sobre el esfínter de Oddi, no estando recomendada en el alivio del dolor en los cólicos biliares 49.

1. La oxicodona es un agonista opioide disponible por vía oral en comprimidos de liberación rápida y controlada;
2. La combinación de oxicodona de 10 mg y paracetamol de 650 mg se ha evaluado en una revisión sistemática con más de 1;

000 pacientes. El NNT fue de 2,7 (IC del 95%: 2,4–3,1). Se presentaron eventos adversos con mayor frecuencia para el tratamiento combinado que para el placebo, pero generalmente se describieron como leves a moderados 50. Coadyuvantes Son medicamentos que se utilizan para aliviar el dolor, solos o asociados con analgésicos, o que tratan síntomas que lo acompañan, como el insomnio, la ansiedad y la depresión.

Son menos necesarios en dolor agudo. Las benzodiacepinas se utilizan para tratar la ansiedad asociada o cuando existe la sospecha de un dolor psicógeno. Estrategias de intervención: analgesia multimodal La estrategia ideal será aquella que logre el máximo bienestar del paciente con mínimos efectos adversos.

La propuesta debe tener en cuenta la edad, el tipo de dolor, la intensidad, el perfil de riesgo y la comorbilidad. En muchos casos puede ser suficiente un solo fármaco. En otros, será precisa la utilización de dos o más fármacos con el objetivo de alcanzar el máximo bienestar del paciente.

La asociación de analgésicos con distinto mecanismo de acción consigue mayor eficacia analgésica con menor toxicidad. No deberían asociarse dos AINE por la mayor frecuencia de aparición de efectos adversos.

Pueden exceptuarse AINE con aspirina en baja dosis e IBP asociados 51,52. El escalonamiento analgésico en dolor agudo prolonga el sufrimiento del paciente. En dolor leve, la primera opción es paracetamol. Cuando el dolor es moderado, los AINE solos o asociados a opioides menores son más eficaces, y si deben evitarse, la asociación de paracetamol con opioides menores es una alternativa válida.

Cuando el dolor es de tipo cólico pueden ser utilizados metamizol o AINE como diclofenaco o ketorolaco. En dolor severo puede ser útil introducir opioides potentes, solos o asociados con paracetamol, metamizol o AINE.

En la figura 1 se presenta una estrategia actualizada de manejo del dolor agudo. Conclusiones La mejor estrategia en el tratamiento de dolor agudo es la que consiga mayor bienestar con mínimos efectos adversos. La propuesta debe tener en cuenta la valoración del dolor, el perfil de riesgo y la comorbilidad.

• En dolor leve, la primera opción es paracetamol;
• Cuando el dolor es moderado, los AINE solos o asociados a opioides menores son de elección, y, si deben evitarse, la asociación de paracetamol con opioides menores es una alternativa válida;

En dolor severo, los opioides potentes consiguen la máxima eficacia. La utilización combinada de fármacos con distinto mecanismo de acción consigue más eficacia analgésica con menos efectos adversos. El escalonamiento analgésico prolonga el sufrimiento del paciente.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía [1] D. Carr, L. Goudas. Acute pain. Lancet, 353 (1999), pp. 2051-2058 [2] H. Merskey, N. Bogduk. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definition of pain terms.

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Copyright © 2009. Elsevier España, S. y SEMERGEN.

¿Cuáles son los diferentes tipos de dolor?

Introducción – El dolor es una señal del sistema nervioso de que algo no anda bien. Es una sensación desagradable, como un pinchazo, hormigueo, picadura, ardor o molestia. El dolor puede ser agudo o sordo. Puede ser intermitente o ser constante. Puede sentir dolor en algún lugar del cuerpo, como la espalda , el abdomen , el pecho o la pelvis.

O puede sentir dolor generalizado. El dolor puede ayudar a diagnosticar un problema. Sin dolor, usted podría lastimarse gravemente sin saberlo o no darse cuenta de que tiene un problema médico que requiere tratamiento.

Hay dos tipos de dolor: Agudo y crónico. En general, el dolor agudo aparece de repente, debido a una enfermedad, lesión o inflamación. A menudo puede ser diagnosticado y tratado. Generalmente desaparece, aunque a veces puede convertirse en dolor crónico. El dolor crónico dura mucho tiempo y puede causar problemas graves.

1. El dolor no siempre es curable, pero hay muchas formas de tratarlo;
2. El tratamiento depende de la causa y el tipo de dolor;
3. Hay tratamientos que usan medicamentos, como los analgésicos;
4. También hay tratamientos sin medicamentos , como la acupuntura , la fisioterapia y, a veces, la cirugía;

NIH: Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares.

¿Cómo se mide el grado de dolor?

Este texto completo es una transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Actualizaciones en Dolor e Inflamación en Reumatología, organizado por la Sociedad Chilena de Reumatología durante los días 5 y 6 de Octubre de 2007 y cuyo director fue el Dr.

• Carlos Fuentealba;
• El dolor es el síntoma más importante de las enfermedades musculoesqueléticas (ME) y es la principal razón por la cual los pacientes solicitan ayuda médica, sobre todo cuando el malestar se hace crónico;

El dolor crónico típico de los “reumatismos” provoca grandes desequilibrios, ya que disminuye la capacidad física y mental y evoca la posibilidad de limitación e invalidez; por lo tanto, el dolor crónico no controlado es autodestructivo por sí mismo y afecta drásticamente la calidad de vida.

1. Pese a los avances actuales en el manejo de las enfermedades reumatológicas, es poco frecuente lograr el alivio completo del dolor gracias a las terapias; por otra parte, las variaciones y cambios en el dolor crónico no se pueden explicar sólo por la enfermedad subyacente: pacientes con una enfermedad de la misma gravedad suelen diferir en cuanto a sus niveles de dolor, por lo que se debe aplicar un modelo biopsicosocial para comprender mejor la respuesta individual de cada paciente a este síntoma;

El dolor en reumatología puede ser provocado por factores biológicos, como inflamación y destrucción, pero también por factores psicosociales como depresión, ansiedad, falta de apoyo y dificultades en el ambiente de trabajo; no es raro que enfermedades que cursan con menos daño tisular objetivo se manifiesten con más dolor que otras que causan mayor destrucción de tegumentos.

1. Por esto, la primera actitud que debe tener un médico que quiere actuar sobre el dolor es aceptarlo ; y en segundo lugar debe medirlo , para así poder determinar la eficacia de las medidas que va a adoptar para suprimirlo;

El dolor es difícil de cuantificar, especialmente porque los médicos suelen tener una actitud netamente biologicista; pero si no se mide el dolor será muy difícil conocer el resultado de las terapias. El objetivo de la presente exposición es revisar algunos instrumentos que permiten medir el dolor en la práctica clínica diaria.

En los estudios experimentales en modelos animales se define el dolor como una “experiencia sensorial y emocional aversiva que evoca acciones motoras protectoras, las que resultan en evitación aprendida y que pueden modificar rasgos de conducta especie específicos, incluyendo el comportamiento social”.

Existen muchos modelos experimentales de dolor en animales: pruebas algesimétricas, pruebas de estimulación fásica (térmica, mecánica, eléctrica), pruebas de estimulación tónica (prueba de formalina, de capsaicina, de contorsiones abdominales); además existen modelos animales de dolor agudo, somático o visceral y modelos de dolor crónico, inflamatorio, neuropático u oncológico.

Lo importante es saber que existe gran variabilidad entre estos modelos, ya que las observaciones dependen del tipo de dolor, la especie, el sexo del animal, la edad y el ciclo ovárico, entre otras características; por lo tanto, es difícil estandarizar y extrapolar los resultados de los modelos animales a la clínica, donde además se agrega la subjetividad del paciente.

El dolor es un fenómeno complejo y si es difícil estudiarlo, comprenderlo y medirlo en animales, por su variabilidad, es mucho más difícil en el ser humano, por su subjetividad. Para medir el dolor siempre se ha utilizado una sola dimensión, la intensidad, pero para evaluarlo en forma adecuada se le debe considerar como un fenómeno subjetivo, multidimensional, “una experiencia personal y única” que afecta a la persona en diferentes dimensiones:

• Sensorial, que da cuenta de la intensidad y cualidad de éste.
• Fisiológica, que se refiere a la localización, inicio, duración y tipo.
• Conductual, dada por la aparición de un comportamiento determinado según la intensidad del dolor.
• Afectiva, que determina la aparición de depresión, ansiedad y temor debido al dolor.
• Cognitiva, que se refiere a las opiniones y pensamientos que se generan en el individuo con respecto a la sensación dolorosa.
• Sociocultural, que incluye los aspectos étnicos, demográficos, espirituales, sociales y ambientales de este fenómeno; por ejemplo, algunas personas piensan que es normal tener dolor.

Estas dimensiones no se pueden separar fácilmente, ya que se mezclan en forma muy variable en el momento de realizar una medición; sin embargo, se han desarrollado algunos instrumentos y exámenes clínicos con el fin de evaluar los distintos componentes del fenómeno doloroso. La intensidad del dolor es el aspecto que con mayor frecuencia se mide en la práctica clínica, a través de una serie de escalas que se ha desarrollado con este objetivo y que se describirán a continuación. La escala de categoría verbal (ECV) es simple y fácil de utilizar.

Se solicita al paciente que califique la magnitud del dolor que siente en uno de cuatro niveles: nada, leve, moderado o intenso , aunque se puede agregar más niveles, por ejemplo, casi nada o muy intenso.

La ventaja de este tipo de escalas es que se pueden utilizar sin dificultad en la práctica clínica diaria, pero sólo miden una de las dimensiones del dolor y es difícil especificar si cada uno de los niveles está a la misma distancia que el anterior, es decir, si una disminución del dolor de intenso a moderado es lo mismo que una disminución de leve a nada.

1. La escala de categoría numérica (ECN) permite asignar un puntaje a la intensidad del dolor, por ejemplo, de 0 a 10 ó de 0 a 100;
2. Aparentemente, si aumenta el puntaje mejora la sensibilidad del método;
3. Estas escalas se pueden presentar al paciente en forma horizontal o vertical y se correlacionan bien con la escala visual análoga (EVA), pero se recomienda que si el dolor es de columna no se presente la escala en forma vertical, ya que el paciente la puede asociar con el nivel vertebral (Fig;

1). Figura 1. Escalas de categoría numérica (ECN) del dolor ¿Cuánto dolor ha sentido usted en la última semana? Tamaño completo Estos dos métodos se pueden combinar, como se hace en la encuesta de salud SF-36 (Short form – 36 health survey) , que se comenta más adelante (Fig. 2). Figura 2. Combinación de una escala de categoría verbal con una escala de categoría numérica en cuestionario SF-36. Tamaño completo La escala visual análoga (EVA) es el instrumento que más se utiliza en los estudios clínicos para evaluar la intensidad del dolor. Se muestra al paciente una línea horizontal o vertical con los extremos marcados para ausencia de dolor y peor dolor posible o imaginable; se le solicita que marque un punto en la línea que refleje su dolor y luego se mide la distancia en milímetros desde el extremo de no dolor hasta el punto que marcó el paciente.

1. Teóricamente la EVA tiene mayor sensibilidad que los métodos anteriores, porque tiene un número infinito de puntos entre los extremos, pero algunos autores han comunicado una agrupación de resultados alrededor de una zona que han denominado sección áurea , que se ubica a 6,2 cm de ambos extremos;

Un aspecto que se discute es si cuando se aplican estas escalas se debe mostrar al paciente sus evaluaciones previas; algunos autores argumentan que esto introduce un sesgo a la evaluación, pero es recomendable hacerlo en estudios de larga duración. Otra situación difícil de resolver es aquella en que el paciente marca el extremo de peor dolor y después experimenta un dolor aún mayor; en este caso se recomienda mantener la marca en el mismo lugar.

Las fuentes de error más importantes de la EVA son los problemas de comprensión por parte de los pacientes y el uso de fotocopias de la escala, que pueden distorsionar su tamaño hasta en 1 cm y alterar las mediciones posteriores.

Sin embargo, a pesar de las dudas y desventajas, se considera que la EVA es un buen instrumento, confiable, sensible y universal. La escala de categoría gráfica (ECG) corresponde a una EVA modificada, con un descriptor verbal o numérico a un costado de la línea. Escala de categoría gráfica para medición del dolor Tamaño completo La escala continua análoga cromática (ECAC) es una regla graduada que muestra desde rosado pálido a rojo intenso. El paciente mueve un cursor indicando la intensidad de su dolor. Es una verdadera escala continua, posiblemente más sensible que la EVA. Su principal desventaja es la dificultad para reproducir en forma precisa los gradientes de color. Figura 4. Escala continua análoga cromática para medición del dolor. Tamaño completo La escala de rostros tiene seis a ocho categorías señaladas con dibujos que representan distintas expresiones faciales, asociadas a diversas intensidades de dolor. Resulta muy útil en pacientes con deterioro intelectual y en niños pequeños. Figura 5. Escala de rostros para medición de la intensidad del dolor. Tamaño completo Los mapas del dolor sirven para determinar la localización y extensión espacial del síntoma; sin embargo, los mapas sólo son instrumentos de ayuda y no reemplazan a una buena evaluación clínica. En la siguiente imagen se muestra, a modo de ejemplo, un mapa con los puntos sensibles de la fibromialgia, en donde se puede evaluar de manera seriada si el dolor disminuye o aumenta en los controles sucesivos, en cada uno de estos puntos. Estos mapas son muy útiles para hacer el seguimiento del dolor en pacientes con cuadros articulares (Fig.

• Este sistema es más fácil de comprender para los pacientes, pero tiene la desventaja de que las respuestas tienden a acumularse en los lugares de los descriptores verbales o numéricos (Fig;
• 3);
• Figura 3;
• 6);

Figura 6. Mapas de dolor para pacientes con fibromialgia o cuadros de dolor articular. Tamaño completo La evaluación de la conducta dolorosa es importante, pues constituye la expresión total del dolor y el sufrimiento. La conducta dolorosa puede ser de dos tipos: conducta refleja que se da como respuesta incondicional a un estímulo, como por ejemplo, retirar rápidamente la mano al quemarse en la estufa; o conducta operante, que es un proceso aprendido, bien o mal adaptativo, con respecto al dolor.

1. Por ejemplo, un paciente con lumbago se da cuenta de que su dolor disminuye con el reposo y genera una conducta mal adaptativa que consiste en tratar de estar siempre en reposo;
2. La medición de las conductas dolorosas se efectúa en distintos aspectos: actividades de la vida diaria, medición del tiempo que permanece de pie, sentado o recostado, patrones de sueño, actividad sexual, desempeño en tareas específicas como subir escaleras, tiempo que tarda en caminar un trecho, consumo o demanda de medicamentos, participación en actividades recreativas, etc;

Asimismo, existe una serie de cuestionarios para medir las conductas dolorosas. El cuestionario de salud breve SF-36 es el más difundido para medir calidad de vida asociada a salud; evalúa funcionamiento físico y permite comparar entre diferentes enfermedades.

1. Otro cuestionario es el perfil de impacto de enfermedad SIP (Sickness Impact Profile) , pero éste evalúa estado de salud más que dolor;
2. La mayoría de los cuestionarios disponibles son demasiados engorrosos como para aplicarlos en la práctica diaria, excepto el Cuestionario para Graduación del Dolor Crónico CPQ (Chronic pain grade questionnaire) , que se utiliza en pacientes con enfermedad ME (1) desde el año 1992 y ha sido validado en varios países, aunque no en Chile;

En la siguiente imagen se muestra una versión abreviada del instrumento CPQ, que mide tanto la intensidad del dolor como la limitación que éste produce (2). En cuanto a intensidad, este cuestionario mide tres aspectos: dolor actual, peor dolor en los últimos seis meses, u otro período que se quiera medir, y dolor promedio en el mismo lapso. Tamaño completo Existen otras aproximaciones para evaluar la dimensión conductual del dolor:

• Observación directa de conductas del paciente por el personal de salud.
• Grabación en video de las conductas, lo cual es poco práctico.
• Reporte de conductas durante el examen físico, por ejemplo, si la molestia persiste al distraer al paciente.
• Índice de Ritchie: especialmente útil en pacientes con artritis reumatoide y artrosis, se obtiene presionando la articulación y asignando un puntaje a la respuesta del paciente: 0 si no hay dolor; 1 si hay dolor; 2 si el paciente hace una mueca asociada al dolor y 3 si el paciente retira la articulación. Si se miden varias articulaciones se puede obtener un índice útil para seguir la evolución de la enfermedad.
• Medición de algunas conductas auto-reportadas, como el consumo de medicamentos de rescate y su aumento o disminución durante el tiempo.

El cuestionario de dolor de McGill (CDM), que permite medir la cualidad del dolor, está compuesto por 20 escalas de categoría verbal que evalúan las dimensiones sensitivas, emocionales y de intensidad del dolor. El paciente debe elegir un descriptor de cada escala que represente mejor su experiencia dolorosa. Tiene la desventaja de que es complejo para el paciente y difícil de validar para los profesionales de distintos países, pero existe una forma acortada que tiene en primer lugar una categoría sensitiva, en la cual el paciente debe decidir si su dolor es palpitante, tirante, punzante, etc.

• Luego se pregunta por la limitación que la dolencia produce en distintos aspectos de la vida diaria, trabajo, recreación, etc;
• (Fig;
• 7);
• Figura 7;
• CPQ (Chronic pain grade questionnaire) , versión abreviada;
• y una segunda categoría en la que se mide el componente emocional, para lo cual el paciente describe su dolor eligiendo entre adjetivos como “cansado”, “penoso” o “asqueroso”, entre otros términos (Fig;

8). Figura 8. Versión acortada del cuestionario de dolor de McGill (CDM) parte I. Tamaño completo En las siguientes etapas del cuestionario de dolor de McGill se aplica una EVA y finalmente se hace una evaluación global subjetiva de la sensación dolorosa, con lo que se obtiene el puntaje final. No es un método muy adecuado para los pacientes con enfermedad ME; es más útil para fines de investigación (Fig. 9). Figura 9. Versión acortada del cuestionario de dolor de McGill (CDM) partes II, III y IV. Tamaño completo En la evaluación del dolor neuropático podría tener alguna utilidad la electromiografía y la medición de la velocidad de conducción nerviosa. En el caso de las enfermedades ME las pruebas sensoriales cuantitativas pueden aportar información, pero se debe recordar que estas pruebas miden la intensidad del estímulo necesario para provocar dolor y no la intensidad del dolor en sí. Un ejemplo es la estimulación del umbral de presión por algómetro o dolorímetro, instrumentos que permiten aplicar una presión estandarizada, de 4 kg/cm2, para la búsqueda de dolor. En la siguiente imagen se resume la forma en que se recomienda evaluar los distintos aspectos del dolor en la práctica clínica diaria:

• Se debe medir intensidad del dolor mediante al menos una ECV de 4 a 6 puntos y una ECN, preguntando por el momento actual, el promedio del último periodo y el peor dolor percibido en ese mismo lapso.
• Luego se debe medir la dimensión conductual del dolor preguntando al paciente por la repercusión de éste en actividades de la vida diaria, actividades sociales o recreativas y en el trabajo, mediante una escala numérica.
• Finalmente, se debe evaluar la presencia de dolor durante el examen físico, aplicando mapas de dolor e índice de Ritchie (Fig. 10).

Figura 10. Cómo medir el dolor en la práctica clínica diaria. Tamaño completo.

¿Cuál es el dolor más fuerte en el cuerpo humano?

El cuerpo humano es una máquina perfecta que a lo largo de miles de años de evolución ha ido perfeccionando su complejo funcionamiento. Por ejemplo, mejorando los mecanismos que nos ayudan a evitar situaciones que impliquen un peligro para nuestra integridad física.

Así es como se han perfeccionado por ejemplo los nociceptores, los receptores sensitivos encargados de percibir el dolor y transmitirlo. Claro que habrá quien piense que esta mejora más que un avance es una maldición, ya que provoca que algunas situaciones de peligro provoquen en nuestro organismo un dolor intenso que en ocasiones puede resultar absolutamente insoportable.

Ahora bien, ¿cuáles son los dolores más intensos que puede llegar a experimentar el cuerpo humano? Aunque debemos reconocer que el dolor es una sensación complicada de cuantificar y explicar ya que es una experiencia sensorial y emocional totalmente subjetiva, querido recopilar en esta lista los que consideramos los 10 peores dolores que podemos sufrir.

¿Estás de acuerdo? Neuralgia de trigémino. Las personas que sufren neuralgia de trigémino, uno de los 12 pares de nervios que recorren la cabeza, definen sus síntomas como ´el peor dolor del mundo´. En ocasiones, se ha denominado como la ´enfermedad del suicidio´ circunstancia que da fe del suplicio que sufren los que la padecen.

Esta patología es un trastorno neuropático que provoca intensos episodios de dolor en distintas partes de la cara, ojos, orejas, labios, nariz, frente, mejillas, boca, mandíbula o el cuero cabelludo. Cólico nefrítico. Es la tercera patología urológica más frecuente tras las infecciones urinarias y el cáncer.

Hasta entre un 10% y un 15% de la población puede padecerlas, siendo más común en los varones. Las mujeres que lo sufren lo equiparan con el dolor de un parto. El paciente es incapaz de estarse quieto, el dolor es muy intenso, continuo y no mejora al cambiar de postura.

Parto. El proceso del alumbramiento es otro de los momentos en los que el cuerpo humano -en este caso el de las mujeres- puede llegar a experimentar un mayor dolor. Ello se debe a las contracciones de los músculos y la presión del feto sobre el cuello uterino.

1. Este dolor se puede sentir como un cólico intenso en el abdomen, las ingles y la espalda, y también como una sensación de malestar general;
2. Migraña;
3. Cerca de 3,5 millones de españoles sufren estos dolores crónicos de cabeza;

Y aunque no para todos son igual de dolorosos, en los casos más graves el dolor que se padece es insufrible. Se caracteriza por un dolor punzante en la cabeza que puede llegar a durar varias horas e incluso días y que en los casos más extremos provoca que las personas que lo sufren se vean imposibilitadas de realizar cualquier actividad y solo puedan permanecer tumbadas en la más absoluta oscuridad.

Dolor de muelas. Quien más quien menos, todos hemos sufrido alguna vez un dolor de muelas. El dolor en este caso también puede llegar a ser insufrible, incluso ramificándose a otras zonas del cuerpo como la cabeza.

En el caso de un flemón, este dolor puede ser además continuo, agudo o pulsátil, lo que invalida en gran medida a quien lo sufre. En el caso de las muelas del juicio, su extracción puede convertirse en una pesadilla si no se administra correctamente la anestesia.

• Quemaduras;
• Este tipo de lesiones afectan a una amplia zona de la piel e implican la activación simultánea de un amplio abanico de receptores del dolor, lo que explica el intenso dolor que sufren quienes las padecen;

Además, se trata de un tipo de lesión que requieren mucho tiempo para curarse y que pueden dejar secuelas muy dolorosas si la cicatrización no se realiza de forma adecuada. Ciática. Además de por vértebras (huesos), la columna vertebral está formada por discos.

Cuando alguno de estos presiona un nervio, provoca un intenso dolor en la espalda, que en muchos casos se extiende a los glúteos y desciende por la parte posterior del muslo hasta la pantorrilla. Esto se conoce como ciática porque el dolor sigue el recorrido del nervio ciático.

Se trata de un dolor que puede dejar a la persona totalmente invalidada y que a menudo requiere una intervención quirúrgica para solucionarse. Cálculos biliares. La infección y la inflamación en la vesícula biliar, órgano que almacena la bilis, causan un dolor que puede llegar a ser extremadamente intenso.

• La intensidad del dolor que provocan estos cálculos, que se forman por el endurecimiento de sustancias en la bilis, puede ser tan grave que el tratamiento se vuelve esencial;
• Golpe en los testículos;
• Mientras que los hombres jamás sabrán el dolor que un parto provoca en las mujeres, estas no conocerán nunca el dolor que sienten ellos cuando reciben un golpe en los testículos;

Este órgano reproductivo masculino está lleno de receptores sensoriales del dolor, los nociceptores de los que hablábamos al principio de este artículo. Además, los testículos están conectados con varios nervios del estómago, lo que explique que el dolor se traslade también a este órgano.

¿Cuáles son los dolores más fuertes en el cuerpo humano?

¿Qué quiere decir aguda en medicina?

Agudo significa súbito o grave. Los síntomas agudos aparecen, cambian o empeoran rápidamente. Es lo opuesto a  crónico. Versión en inglés revisada por: Linda J. Vorvick, MD, Clinical Associate Professor, Department of Family Medicine, UW Medicine, School of Medicine, University of Washington, Seattle, WA.

¿Por qué es importante manejar el dolor agudo?

¿Por qué es importante controlar el dolor? – Controlar el dolor es esencial para mejorar la calidad de vida. El dolor impide que las personas hagan actividades que disfrutan. Puede impedir que hablen y pasen tiempo con los demás. Puede afectar el estado de ánimo y la capacidad para pensar.

• Además, el dolor puede causar dificultades para comer y dormir, lo que puede empeorar otros síntomas;
• El dolor causa angustia y sufrimiento a los pacientes y sus seres queridos;
• También aumenta la presión arterial, la frecuencia cardíaca y puede afectar la recuperación de manera negativa;

Controlar el dolor ayuda a aliviar el sufrimiento.

¿Cuánto tiempo dura el dolor?

¿Cuáles son los tipos de dolor? – Dolor somático Causado por la activación de los receptores del dolor en la piel, tejido subcutáneo, músculo y hueso. Es un dolor bien localizado y se describe como agudo. Responde a los analgésicos habituales, incluidos los antiinflamatorios, los opiáceos, incluso la morfina y sus derivados.

• Dolor visceral: está causado por la distensión de la capas que rodean un órgano visceral;
• Es un dolor tipo cólico y aumenta con la palpación;
• Dolor neuropático Está causado por una lesión en el sistema nervioso;

Suele ser como de quemazón, ardor, punzante o lacerante. Puede llegar a ser muy molesto, no responde a los analgésicos que conoce y, sin embargo, mejora con fármacos que a primera vista no están relacionados, como son algunos antidepresivos y fármacos empleados en la epilepsia, en el tratamiento de arritmias cardiacas, etc. Por otro lado, el dolor se puede clasificar en agudo o crónico, según su duración:

• El dolor agudo se considera cuando dura menos de 1 mes.
• El dolor crónico es aquel que dura más de 3 meses.

¿Cómo se diagnóstica el dolor crónico?

El dolor crónico es un dolor que dura o se repite durante meses o años. Generalmente, el dolor se considera crónico si cumple una de las características siguientes:

• Dura más de 3 meses.
• Tiene una duración de más de 1 mes después de la remisión de la lesión o el problema que causaron inicialmente el dolor
• Se repite con intermitencia a lo largo de meses o años
• Se asocia a enfermedades crónicas (como cáncer, artritis, diabetes o fibromialgia) o a una lesión que no se cura

El dolor crónico se produce a veces cuando los nervios se vuelven más sensibles al dolor. Por ejemplo, la causa original del dolor puede estimular de manera reiterada las fibras y las células nerviosas que detectan, envían y reciben las señales del dolor. Esta estimulación repetida puede modificar la estructura de las fibras y células nerviosas (lo que se denomina remodelación) o hacerlas más activas.

Como resultado, el dolor aparece con estímulos que normalmente no son dolorosos, o los estímulos dolorosos pueden parecer más intensos. Este efecto se denomina sensibilización. Además, algunas áreas de músculo o de tejido conjuntivo pueden llegar a ser muy sensibles y dolorosas a la palpación.

Estas áreas se denominan puntos gatillo, porque tocarlas provoca frecuentemente dolor inexplicado que se irradia a otras áreas del cuerpo. Los trastornos crónicos (como el cáncer Introducción al cáncer El cáncer es un crecimiento celular anómalo (que, por lo general, deriva de una sola célula anómala).

Estas células pierden los mecanismos normales de control y, por lo tanto, se multiplican. obtenga más información , la artritis Artrosis La artrosis es un trastorno crónico que causa alteraciones en el cartílago y los tejidos circundantes, y se caracteriza por dolor, rigidez y pérdida de la función.

La artritis causada por la. obtenga más información , la diabetes Diabetes mellitus La diabetes mellitus es un trastorno en el que el organismo no produce suficiente cantidad de insulina o no responde normalmente a la misma, lo que provoca que las concentraciones de azúcar. obtenga más información o la fibromialgia Fibromialgia La fibromialgia se caracteriza por insomnio, fatiga, aturdimiento mental y rigidez y dolor generalizados en los tejidos blandos, incluidos los músculos, los tendones y los ligamentos. La falta. obtenga más información ) pueden causar dolor crónico.

El dolor crónico también puede ser resultado de una lesión, incluso de una lesión leve si las fibras y las células nerviosas se han sensibilizado. La ansiedad, la depresión y otros factores psicológicos pueden ayudar a explicar por qué algunas personas experimentan el dolor de forma más desagradable que otras y por qué el dolor limita sus actividades más que en otras personas.

Por ejemplo, las personas con dolor crónico saben que este se repetirá, y pueden volverse temerosas y ansiosas anticipándose al dolor. El miedo y la ansiedad disminuyen la producción de sustancias que rebajan la sensibilidad de las neuronas al dolor. Estos cambios en la sensibilidad al dolor explican en parte la persistencia del dolor después de la remisión de su causa, y el hecho de sentir un dolor superior a lo esperado.

• A veces, la causa original del dolor es evidente, como, por ejemplo, cuando la persona afectada ha sufrido una lesión que ha dado lugar a un dolor crónico de espalda;
• O bien la causa puede ser desconocida, por ejemplo, cuando la persona afectada sufre un dolor de cabeza crónico;

El dolor crónico puede aparecer en diferentes partes del cuerpo en las diferentes personas; por ejemplo, puede aparecer en la espalda de una persona y en la punta de los dedos de otra). Además, la sensación de dolor puede ser diferente. Por ejemplo, el dolor puede ser pulsátil, punzante, ardiente o agudo.

1. Puede ser constante o intermitente, y la intensidad del dolor puede variar;
2. Las personas con dolor crónico a menudo también se sienten cansadas, tienen problemas para dormir, pierden el apetito y/o el gusto por la comida y bajan de peso;

Su deseo sexual puede disminuir. Estos problemas pueden aparecer de forma gradual. El dolor constante puede impedir que la persona afectada haga lo que normalmente disfruta. Puede deprimirse y volverse ansiosa. Puede dejar de hacer sus actividades, aislarse socialmente y preocuparse por la salud física.

• Evaluación médica
• A veces, una evaluación de la salud mental

Los médicos evalúan a fondo a la persona afectada para identificar la causa del dolor y sus efectos sobre la vida cotidiana. Si no se identifica ninguna causa, a continuación, los médicos se centran en aliviar el dolor y ayudar a mejorar la funcionalidad de la persona.

• Medicamentos para aliviar el dolor
• Métodos físicos (como la fisioterapia)
• Terapia psicológica y conductual

Si se identifica una causa de dolor crónico, se trata. El tratamiento del dolor crónico puede incluir lo siguiente:

• Medicamentos para aliviar el dolor (analgésicos)
• Terapia psicológica y conductual

Si los tratamientos no son eficaces, el médico puede derivar a la persona afectada a una clínica del dolor. En la mayoría de las personas que toman medicamentos para el dolor (analgésicos) para el dolor crónico, la intensidad del dolor varía a lo largo del día. La intensidad varía en función de varios factores, como los siguientes:

• Las características de los nervios afectados (por ejemplo, la rapidez con que envían señales y donde se encuentran situados)
• Actividades que pueden causar dolor (tales como mover o tocar la zona afectada)
• Estrés
• Dosis o pautas de analgésicos

Dependiendo de la gravedad del dolor, se pueden utilizar los siguientes tipos de medicamentos para tratar el dolor crónico: A veces, una combinación de fármacos puede aliviar el dolor de forma más eficaz que un único fármaco. Los analgésicos secundarios se utilizan habitualmente para tratar el dolor crónico y se cree que estos fármacos actúan cambiando la forma en que los nervios procesan el dolor (en lugar de detener directamente la sensación de dolor). Los analgésicos secundarios que se administran con mayor frecuencia para tratar el dolor son Antes de prescribir opiáceos para cualquier tipo de dolor crónico, los médicos consideran lo siguiente:

• Cuál es el enfoque terapéutico habitual
• Si se podrían utilizar otros tratamientos
• Si la persona corre un riesgo elevado de efectos secundarios de un opiáceo
• Si existe probabilidad de que la persona haga un mal uso o abuso de los opiáceos o si es probable que los emplee para otros fines (por ejemplo, para venderlos)

Si existe un riesgo elevado de sufrir un problema, el médico puede derivar a la persona afectada a un especialista en dolor o a un profesional de la salud mental que tenga experiencia en el abuso de sustancias. Por ejemplo, las personas que han sufrido una adicción suelen necesitar un informe de referencia. Cuando los médicos prescriben un opiáceo para el dolor crónico, describen los riesgos y los efectos secundarios de los opiáceos. Se aconseja

• No beber alcohol o tomar medicamentos contra la ansiedad o inductores del sueño cuando se toma el opiáceo
• Tomar la dosis recomendada según la pauta recomendada y no cambiar la dosis
• Guardar el opiáceo en un lugar seguro
• No compartir el opiáceo con nadie
• Ponerse en contacto con su médico si el medicamento le adormece o si usted presenta algún otro efecto secundario (como confusión, estreñimiento o náuseas)
• Eliminación de las píldoras no utilizadas según las indicaciones
• Tener a mano naloxona (un antídoto opiáceo) y aprender y enseñar a los miembros de la familia cómo administrarla si se produce una sobredosis de opiáceos

Si se prescribe un opiáceo, los médicos emplean las prácticas habituales para garantizar la seguridad de la persona. Los médicos suelen pedir a la persona que obtenga las recetas de opiáceos de un único médico y que siempre las surta la misma farmacia. Visitan a la persona con frecuencia para realizar su seguimiento y controlan el uso del medicamento para asegurarse de que es inocuo y eficaz.

• Por ejemplo, los médicos pueden analizar periódicamente la orina de la persona para determinar si el fármaco está siendo tomado correctamente;
• También le piden a la persona que firme un acuerdo en el que se especifican las condiciones necesarias para el consumo de opiáceos, incluyendo cualquier control especial que pueda ser necesario;

En las personas con dolor debido al cáncer u otro trastorno terminal, las preocupaciones sobre los efectos secundarios no deberían limitar el uso de opiáceos, ya que sus efectos secundarios generalmente se pueden prevenir o controlar y la adicción no es tan importante en estos casos.

Los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales utilizan diversas técnicas para intentar aliviar el dolor crónico y ayudar a las personas afectadas a mejorar su funcionalidad. Si existen puntos gatillo, los profesionales de la salud pueden utilizar un pulverizador para enfriar la zona y luego estirar el músculo.

Este método (llamado estiramiento y pulverización) puede ayudar a disminuir el dolor. Llevar una ortesis (un dispositivo que soporta las articulaciones, los ligamentos, los tendones, los músculos y los huesos lesionados) es beneficioso para algunas personas.

• A veces, hacer ejercicios o aumentar el nivel de actividad ayuda;
• Por ejemplo, caminar regularmente puede ayudar a aliviar el dolor lumbar de forma más eficaz que el descanso en cama;
• El asesoramiento o la psicoterapia pueden ayudar a mejorar la funcionalidad de la persona, incluso si no se reduce el dolor;

El médico puede recomendar formas concretas de aumentar gradualmente las actividades físicas y sociales. Se aconseja a la persona afectada que no deje que el dolor interfiera con su compromiso de mejorar su funcionalidad. Cuando se utiliza este enfoque, muchas personas reportan una disminución del dolor.

Los médicos aplauden el progreso, animan a la persona a seguir mejorando y continúan tratando el dolor según sea necesario. También pueden hablar con los miembros de la familia o los compañeros de trabajo para disuadirlos de hacer cualquier cosa que mantenga a la persona afectada centrada en el dolor.

Por ejemplo, no deben preguntar constantemente por la salud de la persona o insistir en que no haga las tareas. Para tratar el dolor causado por el daño a un nervio largo concreto se realiza con frecuencia un bloqueo del nervio. Para este procedimiento, se interrumpe una vía nerviosa que transmite señales de dolor mediante una de las acciones siguientes:

• La inyección de un anestésico local en la zona que rodea a los nervios para evitar que envíen señales de dolor (los médicos suelen utilizar la ecografía para ayudarles a localizar los nervios a tratar)
• La inyección en la zona que rodea las agrupaciones de neuronas llamadas ganglios para ayudar a regular la transmisión de las señales de dolor
• La inyección de una sustancia cáustica (como el fenol) en un nervio para destruirlo
• La congelación del nervio (crioterapia)
• Quemar el nervio con una sonda de radiofrecuencia

Los bloqueos nerviosos se utilizan a menudo para tratar el dolor lumbar causado por la presión (compresión) de los nervios raquídeos (que conectan la médula espinal con otras partes del cuerpo). Los bloqueos de nervios también se pueden usar para tratar el dolor intenso producido por el cáncer en etapa terminal y el dolor neuropático intenso y persistente cuando el tratamiento farmacológico no lo alivia. Los médicos pueden recomendar un programa de rehabilitación del dolor para las personas con dolor crónico.

Estos programas son administrados por un equipo interdisciplinar, que incluye psicólogos, fisioterapeutas, médicos, personal de enfermería y, a veces, terapeutas ocupacionales y profesionales de la medicina integrativa.

Los programas consisten en formación, terapia cognitivo-conductual, fisioterapia, simplificación del régimen farmacológico y, a veces, disminución gradual del consumo de analgésicos. Se centran en lo siguiente:

• Restauración de la función
• Mejora de la calidad de vida
• Ayudar a las personas afectadas a controlar su propia vida, a pesar de su dolor crónico

¿Qué quiere decir la palabra crónico?

Se refiere a algo que continúa durante un período de tiempo prolongado. Una enfermedad crónica generalmente dura mucho tiempo y no desaparece en forma rápida o fácil. Crónico es lo opuesto de agudo. Versión en inglés revisada por: Linda J. Vorvick, MD, Clinical Associate Professor, Department of Family Medicine, UW Medicine, School of Medicine, University of Washington, Seattle, WA.

¿Qué hacer con el dolor crónico?

¿Cuáles son las consecuencias del dolor crónico?

El dolor crónico es el que persiste o se repite en un período > 3 meses, persiste > 1 mes después de la resolución de una lesión tisular aguda o acompaña una lesión que no cicatriza. Las causas incluyen trastornos crónicos (p. ej. , cáncer, artritis, diabetes), lesiones (p.

ej. , hernia de disco, torsión del ligamento) y muchos trastornos de dolor primario (p. ej. , dolor neuropático, fibromialgia, cefalea crónica). Se utilizan distintos agentes y tratamientos psicológicos. Los trastornos duraderos prolongados no resueltos (p.

ej. , cáncer, artritis reumatoide, hernia de disco) que producen estímulos nociceptivos progresivos pueden explicar totalmente el dolor crónico. Como alternativa, una lesión, incluso una leve, puede conducir a cambios duraderos (sensibilización) en el sistema nervioso a partir de los receptores periféricos hasta la corteza cerebral, que pueden producir dolor persistente en ausencia de estímulos nociceptivos continuos.

1. Por esta sensibilización, el malestar que se debe a un trastorno casi resuelto, y que en otras condiciones podría;
2. ai percibido como leve o trivial, es percibido en cambio como un dolor significativo;
3. Los factores psicológicos también pueden ampificar el dolor persistente;

Por lo tanto, el dolor crónico comúnmente parece desproporcionado respecto de los procesos físicos identificables. Distintos factores en el entorno del paciente (p. ej. , los miembros de la familia, sus amigos) pueden reforzar las conductas que perpetúan el dolor crónico.

• El dolor crónico puede generar problemas psicológicos (p;
• ej;
• , depresión, ansiedad) o exacerbarlos;
• Muchas veces resulta difícil distinguir la causa psicológica del efecto;
• A menudo, el dolor crónico produce signos vegetativos (p;

ej. , astenia, trastornos del sueño, disminución o pérdida del apetito, pérdida del gusto para la comida, pérdida de peso, disminución de la libido, estreñimiento), que aparece gradualmente. Cuando es constante y no presenta remisiones puede conducir a la depresión y la ansiedad e interferir con casi todas las actividades.

Los pacientes corren el riesgo de volverse inactivos, retraídos en el aspecto social y estar preocupados por la salud física. La afectación psicológica y social puede. ai grave, hasta producir una pérdida de función en la práctica.

Algunos pacientes, sobre todo si no está actuando alguna causa netamente definida, presentan entre sus antecedentes el fracaso de los tratamientos médicos y quirúrgicos, la realización de múltiples pruebas diagnósticas (y duplicadas), el uso de muchos agentes (que a veces involucran abuso o adicción) y el empleo inapropiado de la asistencia sanitaria.

• Evaluación de causas físicas al inicio y si los síntomas cambian

Siempre hay que buscar una causa física del dolor crónico, incluso aunque sea probable la existencia de una contribución psicológica destacada al dolor. Los procesos físicos asociados con el dolor deben. ai evaluados apropiadamente y caracterizados. Sin embargo, una vez que se haya realizado una evaluación completa, de nada sirve repetir las pruebas si no hay nuevos hallazgos. Muchas veces el mejor enfoque consiste en interrumpir los exámenes y concentrarse en aliviar el dolor y restablecer la función.

• A menudo, terapia multimodal (p. ej. , analgésicos, métodos físicos, tratamientos psicológicos)

Deben tratarse las causas específicas del dolor crónico. El tratamiento agresivo temprano del dolor agudo siempre es preferible y puede limitar o prevenir la sensibilización y la remodelación y, con ello, impedir la progresión hasta el dolor crónico. Pueden utilizarse fármacos o métodos físicos. Los tratamientos psicológicos y conductuales suelen resultar prácticos.

Muchos pacientes que tienen un deterioro funcional pronunciado o que no responden a un intento razonable de tratamiento por parte de su médico sacan partido del abordaje multidisciplinario disponible en un centro clínico para el dolor.

Muchos pacientes prefieren tratar su dolor en el hogar, aun cuando una institución puede ofrecer modalidades más avanzadas de tratamiento. Además, el control del dolor puede verse comprometido por ciertas prácticas en las instituciones; por ejemplo, en general se restringen las horas de visita, el uso de televisiones y radios (que proporcionan una distracción útil) y el uso de almohadillas calentadoras (por el miedo a la lesión térmica).

• Los analgésicos incluyen El uso de uno o más medicamentos con diferentes mecanismos de acción (polifarmacia racional) a menudo es necesario para el dolor crónico;
• Los analgésicos auxiliares se utilizan más comúnmente para el dolor neuropático;

Los analgésicos opioides son útiles para manejar el dolor crónico debido a cáncer o a otras enfermedades terminales. Los opioides a veces son subutilizados en los pacientes con estos trastornos, lo que resulta en dolor y sufrimiento innecesarios. Las razones para el subtratamiento incluyen

• La subestimación de la dosis efectiva
• La sobreestimación del riesgo de efectos adversos

En general, no se debe impedir el uso de opioides para el tratamiento del dolor por cáncer u otras enfermedades terminales; en estos casos, los efectos adversos pueden prevenirse o controlarse, y la adicción es una preocupación menor. Los tratamientos no farmacológicos y los farmacológicos no opioides generalmente se prefieren al tratamiento con opioides para el dolor crónico que no se debe a cáncer u otro trastorno terminal. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) han publicado las guidelines for prescribing opioids for chronic pain (directrices para la prescripción de opioides para el dolor crónico). Los factores a considerar incluyen los siguientes:

• Cuál es la práctica de tratamiento convencional
• Si existen otros tratamientos razonables
• Si el paciente presenta un riesgo particularmente alto de sufrir una reacción adversa a los opiáceos

En la prescripción de opiáceos para el dolor crónico, los médicos deben tomar varias medidas:

• Proporcionar educación y asesoramiento sobre el mal uso: los temas deben incluir los riesgos de la combinación de opiáceos con alcohol y ansiolíticos y de las dosis autoajustables y la necesidad de un almacenamiento seguro de los medicamentos. A los pacientes también se les debe enseñar cómo deshacerse correctamente de los medicamentos no utilizados; deben. ai instruidos de no compartir los opiáceos y de ponerse en contacto con su médico si experimentan sedación.
• Evaluar a los pacientes para detectar el riesgo de mal uso, desvío y abuso: los factores de riesgo incluyen abuso previo o actual de alcohol o drogas, antecedentes familiares de abuso de alcohol o drogas y un trastorno psiquiátrico mayor previo o actual. Los antecedentes de uso de sustancias controladas en el paciente se deben revisar utilizando la información de los programas estatales de monitorización de medicamentos recetados (PDMP). Las recomendaciones actuales indican una evaluación sistemática con PDMP cuando se inicia la prescripción de opioides y cuando se vuelve a entregar cada receta o al menos cada 3 meses.
  • Sin embargo, para el dolor persistente, moderado a intenso que deteriora la funcionalidad, podrían considerarse los opioides, en general como terapia adyuvante, cuando es de esperar que los beneficios potenciales superen los riesgos;

  La presencia de factores de riesgo no siempre contraindica el uso de opiáceos. Sin embargo, si los pacientes tienen factores de riesgo, deben. ai derivados a un especialista en el manejo del dolor, o el médico debe tomar precauciones especiales para impedir el mal uso, el desvío y el abuso; estas medidas pueden incluir la prescripción de sólo pequeñas cantidades (que requieren visitas frecuentes para recargas), no reponer las recetas supuestamente perdidas, y el uso de la detección de drogas en orina antes de prescribir los opioides por primera vez y en forma periódica (p.

• Solo se debe prescribir buprenorfina o metadona si se está entrenado en las cualidades y riesgos únicos de estos medicamentos.
• Se debe considerar la posibilidad de recetar naloxona si los pacientes tienen riesgo de sobredosis, pero aún requieren tratamiento con opioides: los médicos deben analizar los riesgos de sobredosis y depresión respiratoria con el paciente y sus familiares. Los factores de riesgo de sobredosis incluyen comorbilidades, uso de medicamentos concomitantes inevitables (p. ej. , benzodiacepinas), antecedentes de sobredosis o trastorno por uso de sustancias y uso de opioides en dosis altas (≥ 50 miligramos de equivalentes de morfina por vía oral por día [OMME]).
• Obtener el consentimiento informado, cuando sea posible, para ayudar a clarificar los objetivos, las expectativas y los riesgos del tratamiento, así como el posible uso de alternativas de tratamiento sin opiáceos.
• Regularmente reevaluar el alcance de la reducción del dolor, la mejoría funcional y los efectos adversos, y buscar signos que sugieren el mal uso, el desvío o el abuso: por ejemplo, revaluar dentro de las 4 semanas del inicio de los opioides, cuando se incrementa la dosis y al menos cada 3 meses.
• Se deben volver a evaluar los beneficios y los riesgos potenciales si la dosis de opioides excede 50 mg de OMME/día y se evitar exceder los 90 mg de OMME/día siempre que sea posible.

A medida que el dolor disminuye, los pacientes suelen necesitar ayuda para reducir el consumo de opiáceos. Si coexiste la depresión con el dolor, deben utilizarse antidepresivos. Según del trastorno, pueden. ai apropiadas las inyecciones a nivel articular o raquídeo, los bloqueos nerviosos, la neuromodulación (estimulación de la médula espinal) o la infusión central.

• ej;
• , al menos una vez al año) a partir de entonces ara confirmar que se está tomando el opioide prescrito y no se lo desvía hacia otros;
• La estimulación de la médula espinal puede;
• ai apropiada;
• Las técnicas de medicina integral Generalidades sobre la medicina alternativa y complementaria La medicina integradora y la salud y la medicina alternativa y complementaria (MAC) incluyen estrategias de curación y terapias que en la historia no han sido incluidas en la medicina convencional;

obtenga más información (antes llamada medicina alternativa complementaria) a menudo se pueden utilizar para tratar el dolor crónico. Las técnicas incluyen acupuntura Acupuntura La acupuntura, una terapia dentro de la medicina tradicional china, es una de las terapias complementarias más ampliamente aceptadas en el mundo occidental y a menudo forma parte de la medicina.

obtenga más información , técnicas mente-cuerpo (p. ej. , meditación Meditación En la meditación, un tipo de medicina mente-cuerpo, los pacientes regulan su atención o se enfocan sistemáticamente en aspectos particulares de la experiencia interna o externa.

Las formas más. obtenga más información , yoga, tai chi), manipulación y terapias corporales (p. ej. , quiropráctica Quiropraxia En la quiropraxia (una práctica de manipulación basada en el cuerpo), se considera que la relación entre la estructura de la columna vertebral y otras superficies articulares y su interacción.

obtenga más información o manipulación osteopática, masoterapia Terapia del masaje En la masoterapia (una práctica de manipulación basada en el cuerpo) los tejidos del cuerpo son manipulados para reducir el dolor, aliviar la tensión muscular y reducir el estrés.

Es ampliamente. obtenga más información ) y terapias basadas en la energía (p. ej. , toque terapéutico Tacto terapéutico El tacto terapéutico es un tipo de medicina energética. La filosofía en la que se basa esta modalidad es utilizar la energía del terapeuta (biocampo) para influir en el biocampo del paciente.

obtenga más información , reiki Reiki El reiki, que se originó en Japón, es un tipo de medicina energética. En el Reiki los profesionales intentan canalizar la energía a través de sus manos y la transfieren al cuerpo del paciente.

obtenga más información ). Los tratamientos conductuales pueden mejorar la función del paciente, ain sin reducir el dolor. Los pacientes deben mantener un diario de las actividades cotidianas para poder ubicar aquellas áreas que pueden. ai modificadas. El médico debe hacer recomendaciones específicas para aumentar gradualmente la actividad física y la participación social.

1. Deben prescribirse actividades en unidades temporales gradualmente crecientes; si en alguna medida es posible, no debería dejarse que el dolor malogre la posibilidad de emprender funciones más ambiciosas;

Cuando aumentan las actividades en esta línea, suelen reducirse las referencias sobre el dolor sufrido. Distintas técnicas cognitivo-conductual de control del dolor (p. ej. , el entrenamiento en relajación Técnicas de relajación Las técnicas de relajación, un tipo de medicina mente-cuerpo, son prácticas diseñadas específicamente para aliviar la tensión y el estrés.

La técnica específica puede orientarse a Reducir la. obtenga más información , las técnicas de distracción, la hipnosis Hipnoterapia La hipnoterapia, un tipo de medicina mente-cuerpo, deriva de la práctica psicoterapéutica occidental.

Los pacientes entran en un estado avanzado de relajación y concentración enfocada para ayudarles. obtenga más información , la biorretroalimentación Biorretroalimentación Para la biorretroalimentación se utiliza un tipo de medicina mente-cuerpo, que consiste en dispositivos electrónicos a fin de proporcionar información a los pacientes acerca de las funciones.

obtenga más información ) pueden. ai útiles. Puede enseñarse a los pacientes a utilizar la distracción mediante imágenes guiadas Diagnóstico por imágenes guiada Las imágenes guiadas, un tipo de medicina mente-cuerpo que emplea imágenes mentales, autodirigidas o guiadas, ayudan a los pacientes a relajarse (p.

ej. , antes de un procedimiento) y promover. obtenga más información (fantasías organizadas que evocan tranquilidad y bienestar, p. ej. , imaginarse estar descansando en una playa o acostado en una hamaca). Otras técnicas cognitivo-conductuales (p. ej. , la autohipnosis) pueden requerir el entrenamiento por Hay que frenar los comportamientos de los miembros de la familia o de los compañeros de trabajo que refuerzan la conducta del dolor (p.

• ej;
• , las preguntas constantes sobre la salud del paciente o la insistencia en que éste no realice tareas);
• El médico debe evitar reforzar la conducta de dolor, desalentar las conductas inadaptativas, elogiar los progresos y facilitar un tratamiento para el dolor a la vez que enfatiza la recuperación de las funciones;

Los programas de rehabilitación del dolor son programas multidisciplinarios para pacientes con dolor crónico. Estos programas incluyen educación. terapia cognitivo-conductual, fisioterapia, simplificación del régimen farmacológico y, a veces, desintoxicación y disminución de los analgésicos. Se centran en

• Restauración de la función
• Mejora de la calidad de vida
• Ayudar a los pacientes a controlar su propia vida, a pesar del dolor crónico

• 1. Centers for Disease Control and Prevention : 2018 Annual surveillance report of drug-related risks and outcomes—United States. Surveillance special report. Centers for Disease Control and Prevention, U. Department of Health and Human Services. Published August 31, 2018.

• Los estímulos nociceptivos, la sensibilización del sistema nervioso y los factores psicológicos pueden contribuir al dolor crónico.
• Puede. ai difícil distinguir entre las causas psicológicas y los efectos del dolor crónico.
• Buscar una causa física incluso si los factores psicológicos son prominentes, y siempre evaluar el efecto del dolor en la vida del paciente.
• Tratar el dolor mal controlado con la terapia multimodal (p. ej. , tratamientos físicos, psicológicos, de comportamiento y de intervención adecuados; fármacos).

Nevada Adriano