Que Es Dolor Neuropatico?

Resumen El dolor neuropático se define como un dolor crónico secundario a una lesión o enfermedad que afecta el sistema soma-tosensorial. Cerca del 20% del dolor crónico es neuropático. Lesiones del sistema nervioso periférico o central provocan cambios neuroplásticos que se traducen en síntomas y signos específicos característicos de este tipo de dolor.

Estos síntomas deben ser reconocidos para un diagnóstico y un tratamiento analgésico adecuado. Con frecuencia se asocia a trastornos del sueño o alteraciones del ánimo. Suele ser más refractario que el dolor de origen nociceptivo.

Existen grupos de medicamentos que suelen ser efectivos, entre los que se cuentan los antidepresivos tricíclicos, antidepresivos duales, neuromoduladores, anticonvulsivantes, lidocaína en parche o sistémica y algunos opioides que deben usarse si el dolor es muy intenso.

  1. El manejo se basa en una terapia multimodal y debe tratarse con equipo multidisciplinario, especialmente para los casos de dolor de difícil manejo;
  2. Palabras clave: Dolor neuropático dolor crónico sistema somatosensorial DNY Keywords: Neuropathic pain chronic pain somatosensorial system Summary Neuropathic pain is defined as a cronic pain secondary to an injury or illness that involves the somatosensorial system and it represents 20% of patients with cronic pain;

The injury of the central of peripheric nervous system is associated with neuroplastic changes, wich originate signs and symptoms that are caracteristics of this type of pain, and must be recognized to plan a proper management. Usually, the neuropathic pain is asociated with troubles of sleep and mood and not infrequently is refractary to treatment.

  1. Several groups of drugs are available including tjr tricyclic antidepresives, dual antidepresives, neuromodulators, anticonvulsivants, lidocaine, systemic or in patch, and some opioids that can be used to control severe pain;

The management of neuropathic pain is based in a multimodal therapy and a multidisciplinary team, very important if the pain is extremely difficult to contol. Texto completo Introducción El dolor es un sistema de alarma que avisa que hay un daño actual o potencial y permite protegernos de ese daño, constituyendo un mecanismo de defensa.

  1. Cuando el dolor se prolonga por más de tres meses pasa a denominarse dolor crónico, transformándose en una entidad patológica en sí misma;
  2. Estudios en Europa muestran una prevalencia del dolor crónico que oscila entre 19 y 31% ( 1 , 2 ) estimándose en un 30% a nivel nacional (datos no publicados, grupo ACHED);

En aproximadamente un 20% de los pacientes el dolor crónico es de origen neuropático. Según datos recientemente publicados, hay una prevalencia de dolor con características neuropáticas en la población general entre 6,9–10% ( 2 , 3 ). El dolor neuropático, es definido por la IASP (2007) como “el dolor que se origina como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial” ( 4 ).

En esta nueva definición, el término, enfermedad se refiere a procesos patológicos específicos tales como inflamación, enfermedades autoinmunes o canalopatías, mientras que lesión se refiere a un daño macro o microscópicamente identificable ( 5 ).

Incidencia En América Latina se estima que el dolor neuropático afecta al 2% de la población. En el 1 5 % de los pacientes que consulta por dolor, es de origen neuropático. La mayoría de los pacientes que presentan síntomas de dolor neuropático son manejados en la atención primaria y sólo la minoría, generalmente los cuadros refractarios, son referidos a especialistas en dolor.

  • En nuestra región, los cuadros frecuentemente asociados a dolor neuropático son: dolor lumbar con componente neuropático (34,2%); neuropatía diabética (30,4%); neuralgia post herpética (8,7%) y dolor neuropático como secuela postquirúrgica (6,1%) ( 6 );

Etiología Este síndrome de dolor crónico tiene su origen en un daño estructural de las vías nociceptivas, que puede involucrar el receptor periférico, las vías de conducción y/o el cerebro. Estos cambios condicionan una de sus principales características: no requerir de un estímulo de los nociceptores para que el dolor se manifieste, implicando que no hay transducción o conversión de un estímulo nociceptivo, cualquiera que este sea, en un impulso eléctrico ( 7 ).

Tal hecho es lo que permite considerar al dolor neuropático como una enfermedad neurológica. El dolor nociceptivo por el contrario, se gatilla por estímulos fisiológicos, como inflamación, calor o presión en los nociceptores correspondientes, generando una respuesta que suele ser de duración limitada y que no se asocia normalmente a una lesión del sistema nervioso ( tabla 1 ).

Constituye esencialmente un sistema de alarma y defensa ya que permite detectar la presencia de un daño orgánico actual o potencial. Una lesión estructural de un nervio deriva a dolor crónico con mayor probabilidad que el dolor producido por daño a tejidos somáticos, se caracteriza por mala respuesta a los analgésicos convencionales y suele ser más refractario en el manejo ( 7 ).

  • Clasificación El dolor neuropático puede ser de origen periférico o central;
  • El periférico se produce por lesiones de nervio periférico, plexos nerviosos o en las raíces medulares dorsales;
  • El dolor neuropático de origen central se suele generar por lesiones en la médula espinal y/o cerebro;

Ejemplos de cuadros clínicos de dolor neuropático central y periférico se ven en la tabla 2. Fisiopatología El dolor, que en sí es un mecanismo de protección, se produce cuando existe un estímulo mecánico, térmico o químico que activa los nociceptores llevando la información hacia las neuronas nociceptivas en el asta posterior de la médula espinal, que se proyectan vía tálamo a las áreas corticales generando las características sensoriales y emocionales del dolor ( 8 ).

  1. Estas vías espinales pueden transmitir estímulos inhibitorios descendentes o influencias facilitatorias desde el cerebro ( figura 1 );
  2. La injuria o inflamación de tejidos periféricos induce cambios adapta-tivos reversibles en el sistema nervioso que provocan dolor por sensibilización, lo que opera como un mecanismo protector que asegura la cura apropiada de los tejidos;

Por el contrario, en el dolor neuropático los cambios en la sensibilización van a ser persistentes, lo que se traduce clínicamente en dolor espontáneo, con bajo umbral del estímulo e incluso inicio o incremento del dolor con estímulos no nocivos. Esto produce cambios maladaptativos de las neuronas sensitivas y pueden ser finalmente irreversibles.

El dolor neuropático una vez que se establece se transforma en una enfermedad autónoma y propia del sistema nervioso ( 5 , 7 , 8 ). Los cambios fisiológicos descritos que se producen en la periferia incluyen sensibilización de los nociceptores, generación de impulsos espontáneos ectópicos en el axón y en neuronas del ganglio dorsal, presencia de efapses e interacción anormal entre fibras.

A nivel central hay sensibilización de las neuronas del asta posterior y alteración de los mecanismos inhibitorios descendentes ( 9 ). El Síndrome de Dolor Neuropático suele presentarse como una combinación compleja de síntomas con variación interindividual que depende de los cambios fisiopatológicos subyacentes, resultantes de la convergencia de múltiples factores etiológicos, genotípicos y del medioambiente ( 9 ) ( figura 2 ).

  • Sintomatología Los síntomas dependerán de los fenómenos fisiopatológicos antes descritos asociados a factores personales y del medioambiente, que contribuyen al fenotipo de dolor;
  • Se presentan como síntomas tanto negativos como positivos ( 10 );

Los síntomas negativos indican déficit sensorial y los positivos indican respuestas neurosensoriales anormales. La naturaleza multidimensional del dolor hace que además se acompañe con síntomas como depresión, somatización o insomnio, es frecuente por lo tanto, que se acompañe de trastornos del sueño y de alteraciones psicológicas, que pueden derivar en cuadros depresivos y ansiosos, potencialmente severos.

  • Síntomas negativos Son el primer indicio del daño en el sistema somatosensorial; se manifiestan como pérdida de sensibilidad y pueden ser evaluados por síntomas clínicos o por test cuantitativos;
  • Dependiendo del daño puede haber trastorno en la transducción, conducción, transmisión o en la conducción sensorial en el territorio nervioso dañado;

Se puede encontrar déficit o hipoalgesia, hipoestesia o termohipoalgesia ( 11 ). Síntomas positivos Son la respuesta a fenómenos neuroplásticos ocurridos al dañarse el nervio. Pueden ser espontáneos o evocados ( tabla 3 ). Diagnóstico de dolor neuropático El diagnóstico de dolor neuropático se basa en la anamnesis, examen físico y exámenes complementarios ( 5 , 10 , 11 ).

Historia del paciente, antecedentes clínicos, comorbilida- des, perfil psicológico Descripción del tipo de dolor y otros síntomas subjetivos. A pesar de diferentes patologías que provoquen dolor neuropático, existen síntomas comunes con descriptores del dolor que hacen sospechar la presencia de daño de las vía del dolor (dolor quemante, urente, parestesias, disestesias).

Examen físico Hay que considerar signos positivos y negativos. Evaluación de signos clínicos objetivos de disfunción del nervio, evaluados con el examen clínico o con pruebas de la función nerviosa. El examen neurológico completo incluye evaluación motora para determinar la existencia de alteraciones del trofismo muscular, cambios en el tono, presencia de paresias y a veces movimientos involuntarios.

  • En el examen sensitivo se debe evaluar tacto, sensación térmica y dolor;
  • Métodos de diagnóstico del DN a;
  • Métodos clínicos i;
  • DN4 (bouhassira) Douleur Neuropathique en 4 questions;
  • Desarrollado en Francia, este cuestionario contiene siete preguntas y tres elementos del examen físico;

Es útil para diferenciar el dolor neuropático del nociceptivo. Fácil de responder por el paciente y con examen clínico acotado para el médico. Sensibilidad de 83% y especificidad de 90%. En Chile se usa el abreviado ( figura 3 ) contestado sólo por el paciente, especialmente en las Unidades de Dolor ( 12 , 13 ).

ii. LANSS Escala de Leeds de Evaluación de Síntomas y Signos Neu-ropáticos. Es un cuestionario de cinco síntomas y dos ítems de examen clínico. Validado y testeado. Sensibilidad de 82% y especificidad entre 80 y 94% ( 14 ).

iii. pain DETECT Desarrollado en Alemania. Sensibilidad de 85% y especificidad de 80% ( 15 ). Métodos electrofísiológicos La EMG y la conducción nerviosa permiten objetivar lesiones de nervio periférico, radiculares o de plexos, estimando su severidad, extensión y antigüedad.

  1. Los potenciales evocados somatosensoriales permiten determinar la existencia de trastornos en vías aferentes sensitivas pro-pioceptivas y su localización probable;
  2. Test para evaluar fibras finas (térmico dolorosas), tiene una base psi-cofisiológica, como son el testde umbral doloroso y el test sensitivo cuantitativo (QST, en inglés), el test cuantitativo sudomotor, detectan alteraciones autonómicas (QSART) ( 16 );

Tratamiento Una evaluación y un diagnóstico adecuado del dolor son fundamentales para hacer un tratamiento exitoso del dolor neuropático. Se debe considerar además que pueden coexistir con otros tipos de dolor en patologías, como dolor lumbar asociado a radiculopatías o enfermedades musculoesqueléticas.

  1. El foco debiera ponerse en identificar y manejar el proceso de enfermedad en el sistema nervioso periférico o central si esto fuera posible, evaluar respuestas previas al tratamiento e identificar comorbilidades relevantes (insuficiencia cardíaca, renal o enfermedad hepática), que pueden ser afectadas por la terapia;

Atención especial debe ser la identificación y el manejo simultáneo de depresión, ansiedad y trastornos del sueño, que afectan la calidad de vida. No menos importante es explicar al paciente los objetivos del tratamiento y la metas claras de alivio, evaluando además la tolerancia y la efectividad de los fármacos.

  • Medidas no farmacológicas como la disminución del estrés, buena higiene del sueño, terapias físicas y otras medidas que sean adecuadas a cada paciente deben ser consideradas ( 17 );
  • El tratamiento basado en el mecanismo fisiopatológico es más efectivo que el tratamiento basado en la enfermedad;

Las respuestas individuales al tratamiento farmacológico del dolor neuropático son variadas e impredecibles. Se debe llegar a encontrar la medicación o combinación de fármacos que sean bien tolerados y con la menor cantidad de efectos secundarios posibles ( 18 ).

  • Actualmente hay consenso que es necesario efectuar tratamiento multimodal;
  • Se han publicado numerosas guías y algoritmos de manejo de dolor neuropático basados en medicamentos con mayor evidencia de efectividad, de acuerdo a las diferentes presentaciones clínicas ( 17–19 );

Los grupos de fármacos con evidencia más clara en el manejo del dolor neuropático incluyen los antidepresivos tricíclicos y duales, los neuromoduladores o gabapentinoides, anestésicos locales, opioides y anticonvulsivantes ( tabla 4 ). Primera línea de tratamiento Hay tres tipos de medicamentos que tienen un grado A de recomendación y que se consideran de primera línea ( 17 ,( 19–21 ).

Antidepresivos 1. Antidepresivos tricíclicos Son uno de los principales medicamentos en el manejo del DN por más de 25 años. Su acción ocurre por acción en recaptación de noradrenalina (NA). Tienen efectos anticolinérgicos marcados, la Amitriptilina es la que tiene mayores efectos adversos.

También se usa la Imipramina y Desipramina con menos efectos secundarios. Estudios muestran a la Amitriptilina con evidencia y un NNT (Número Necesario a Tratar) de 2,5. La decisión de su uso debería considerar la posibilidad de cardiotoxicidad. Se debe usar la menor dosis efectiva nocturna (12,5 a 50 mg).

La mayoría de los trabajos son en NPH y NPD ( 20 ). Antidepresivos duales Inhiben tanto receptores de serotonina y NA. Tienen mayor evidencia que los antidepresivos selectivos de serotonina. Existe eficacia bien documentada en la polineuropatía doloro- sa.

Los de mayor uso en este momento son: Duloxetina y Venlafaxina. Duloxetina ha mostrado ser efectiva en por lo menos tres ensayos clínicos en NPD. Tiene un perfil farmacológico de efectos adversos favorable, con dosis fáciles de usar (30 a 60 mg). Venlafaxina inhibe selectivamente a serotonina en bajas dosis y es dual en dosis altas.

  • Se ha estudiado en NPD, NPH, dolor post mastectomía;
  • Dosis 37,5 hasta 150 mg;
  • Neuromoduladores Se unen a la unidad alfa 2 delta de los canales de calcio voltaje dependiente de los terminales presinápticos del SNC en asta posterior, disminuyendo la liberación de glutamato, norepinefrina y sustancia p ( 21 );

Efecto analgésico, antiepiléptico y ansiolítico. En este grupo hay medicamentos como Gabapentina y Pregabalina. Gabapentina tiene muchos ensayos clínicos positivos en dolor neuropático, en general es segura, con pocas interacciones farmacológicas. Puede dar somnolencia y mareos.

  1. Dosis entre 300 y 1200 mg;
  2. Pregabalina tiene ensayos clínicos en NPH, NPD y dolor central efecto ansiolítico marcado;
  3. Dosis entre 50 a 300 mg;
  4. Anestésicos Locales (AL) Medicamentos estabilizadores de membrana y bloqueadores de los canales de sodio;

La lidocaína es la más usada y se puede utilizar en forma tópica para el dolor neuropático localizado, en forma de cremas de lidocaína (asociadas o no con pro-caína, ésta última denominada EMLA), las cuales generan una acción anestésica local. El uso de parches tópicos de lidocaína 5% han sido de gran uso en los últimos años y con numerosos ensayos clínicos que avalan su efectividad frente a placebo; es de primera elección en el DN localizado.

No tiene acción anestésica local. Los niveles sanguíneos son mínimos y es una forma segura y efectiva. Otra vía de administración de los AL es por vía EV, en dosis iniciales de 1–2 mg/kg peso; son útiles para crisis de DN.

En dolor crónico se usan en ciclos de días seriados ( 17 ). Segunda línea de medicamentos Opioides Se ha mostrado que los opioides son eficaces en múltiples cuadros de dolor neuropático. Se puede asociar a los de primera línea solos o combinados, en caso de que el dolor tenga una intensidad con EVA > 7 o en dolor por cáncer.

Se recomienda el uso de opioides de acción rápida en una primera etapa y de acuerdo a la evolución, continuar con opioides de acción prolongada. Entre los más útiles en el dolor neuropático por su acción farmacológica están el Tramadol, Buprenorfina, Oxycodona y Metadona.

El Tramadol es un opioide muy débil, que actúa además inhibiendo la recaptación de NAy serotonina. Existen varios ensayos clínicos de Tramadol en DN. Tercera línea de medicamentos Este grupo tiene evidencia B. Son de tercera línea, pero pueden usarse en segunda línea en algunas circunstancias (si el tratamiento opioide no estuviera indicado o si este grupo tuviera especial buen efecto en determinados pacientes).

  1. Incluye algunos anticonvulsivantes, otros antidepresivos y es antagonista del Receptor NMDA;
  2. Anticonvulsivantes Grupo en el que están los bloqueadores de los canales de Na, como la Carbamazepina, actualmente sólo de primera línea en la Neuralgia del Trigémino y a veces útil en dolor neuropático periférico cuando predominan parestesias o dolor lancinante;

La Oxcarbazepina posee menos efectos secundarios que Carbamazepina. Lamotrigina, es anticonvulsivante de segunda generación y de uso especial en dolor neuropático generalizado; existen pocos estudios, series pequeñas. El ácido valproico (tres estudios positivos) o Topiramato también en estudios pequeños.

Antidepresivos Bupropión, Citalopram, Paroxetina. Tienen limitada evidencia. Otros: Mexiletina, antagonista Receptor NMDA (Ketamina , Memantina), Cannabinoides. Manejo del dn según cuadros clínicos Se recomienda la combinación de medicamentos, ya que en la mayoría de las circunstancias la monoterapia no es suficiente.

Existen interacciones benéficas, pero se debe tener en cuenta las interacciones potencialmente nocivas y siempre considerar las condiciones propias de cada paciente. La terapia combinada puede proporcionar analgesia más rápida y más eficaz. El éxito de la terapia farmacológica en el dolor neuropático es el resultado del balance entre la eficacia terapéutica, la intensidad y la frecuencia de los efectos secundarios.

Para evitar efectos secundarios muy intensos se recomienda titular los medicamentos, lo que ayuda a la adherencia terapéutica. A veces se necesitan de varias semanas para alcanzar la dosis efectiva. El Número Necesario a Tratar (NNT) y el Número Necesario para tener una Reacción Adversa (NNH) son valores usados con el objetivo de comparar la eficacia y la seguridad de los diferentes tratamientos en condiciones de dolor neuropático.

El medicamento ideal es el que tenga el menor NNT y el mayor NNH. Si la primera línea de medicamentos sola o en combinación falla, se debe considerar la segunda y tercera línea de medicamentos o referir a un especialista en dolor o equipo de dolor multidisciplinario.

Si consideramos consensos y manejo actual basado en la evidencia, se pueden dar los siguientes consejos de manejo de tratamiento según tipo de dolor y cuadro clínico: Dolor neuropático localizado Se ve en cuadros como NPH, atrapamientas nerviosos, NP diabética, DN Post quirúrgico.

La analgesia tópica es la primera elección para los pacientes con DN localizado Hay evidencia que sustenta el balance eficacia vs seguridad de los analgésicos tópicos con muy baja incidencia de efectos colaterales sistémicos. Se sugiere el parche de Lidocaína 5%, la capsaicina tópica en forma de parche y en altas concentraciones (8%) que ha sido efectiva por períodos prolongados.

Hay también formulaciones magistrales (con Ketamina, Lidocaína o Amitriptilina) que han demostrado ser útiles ( 25 ). La combinación de medicamentos para uso local con medicamentos orales es una buena alternativa, especialmente al comienzo del tratamiento ( 12 ).

Otro medicamento de reciente uso en dolor neuropático localizado es la toxina botulínica, con un efecto antihiperalgésico en el uso intradér-mico ( 21 , 24 , 25 ). Dolor neuropático difuso Las causas más frecuentes de neuropatías periféricas generalizadas son las nutricionales y metabólicas (diabetes mellitus, alcoholismo, deficiencias vitamínicas), quimioterápicos (platinos, taxoles, vincris-tiana), inmunológicas, infecciosas, tóxicas (arsénico, óxido de etileno, talio) ( 17 ).

Los fármacos de elección son los antidepresivos tricíclicos, los cuales tienen el menor NNT, además de los antidepresivos duales (Duloxetina, Venlafaxina), gabapentinoides y opioides, si el dolor es muy intenso.

La polineuropatía por VIH no responde bien a estos medicamentos, aquí la Lamotrigina se ha descrito como eficaz (nivel B de evidencia). Dolor neuropático central Ocurre por lesiones o enfermedad de la médula espinal o en el cerebro. Puede verse en pacientes con AVE, mielopatías por VIH, trauma medular, siringomielia. Hay pocos ensayos clínicos en este grupo, se recomienda ( 21 ):

  • – Tricíclicos para dolor post AVE
  • – Gabapentinoides para lesiones medulares
  • – Canabinoides para DN por esclerosis múltiple (evidencia grado B)

Dolor neuropático mixto no oncológico El lumbago crónico con compresión radicular puede tener características nociceptivas y neuropáticas. También el dolor post cirugía lumbar, Síndrome Dolor Regional Complejo y dolor por fracturas con compromiso nervioso son algunos ejemplos de este grupo. Se deben usar analgésicos puros asociados a antidepresivos y/o neuromoduladores En este grupo la terapia multidisciplinaria es de especial relevancia ( 26 ).

  1. Dolor neuropático mixto oncológico Causas frecuentes: Dolor por infiltración tumoral y plexopatía por radioterapia;
  2. El dolor por infiltración es más refractario al tratamiento farmacológico debido a su condición progresiva ( 19 );

Los antidepresivos, Gabapentinoides y opioides débiles como Tramadol u opioides potentes como Oxycodona, Buprenorfina o Metadona, son útiles en el dolor nociceptivo somático y visceral. El uso de corticoides en el DN oncológico por compresión nerviosa es de gran utilidad y mejora la calidad de vida del paciente oncológico.

  1. Neuralgia del Trigémino DN de especial relevancia, como entidad propia debido a su frecuencia y a lo invalidante que puede llegar a ser;
  2. Se manifiesta como dolor agudo lancinante facial cuyo roce genera descarga de dolor;

Se produce por compresión en la zona de entrada de la raíz del nervio trigémino al tallo cerebral. Se produciría una desmielinización que genera la neuralgia por estímulos táctiles en la zona cutánea. El medicamento de primera elección es la Carbamazepina (nivel A); Oxcarbazepina es más segura que la Carbamazepina.

  1. Aquí no hay evidencia de la terapia combinada con otros medicamentos para el dolor neuropático;
  2. Hay evidencia de tratamiento intervencionista con RF en ganglio de Gasser, en caso de no utilidad del tratamiento farmacológico ( 26 );

Tratamiento intervencionista en el DN Existen situaciones en que la terapia farmacológica no es suficiente para hacer un manejo óptimo del dolor y es útil recurrir a procedimientos intervencionistas como parte de una terapia multimodal. Es así como se pueden realizar como complemento al tratamiento farmacológico y a veces como intervenciones únicas.

  • Se pueden efectuar infiltraciones de nervio periférico, bloqueos de plexos y bloqueos del sistema simpático, que pueden ser en dosis única o en técnicas continuas;
  • Los bloqueos pueden ser con anestésicos locales, asociados o no a corticoides, uso de toxina botulínica o técnicas de radiofrecuencia;

Los pacientes que no responden bien en una primera etapa sólo con tratamiento farmacológico deben ser derivados a Unidades de Dolor para evaluar posibilidad de terapia intervencionista complementaria. Conclusión El dolor neuropático está presente en un 20% de la consulta por dolor crónico.

  • Es más difícil de tratar que el dolor nociceptivo;
  • Tiene características especiales de reconocimiento y tratamiento;
  • Muchas veces está subdiagnosticado y subtratado;
  • Los tricíclicos, antidepresivos duales, gabapentinoides y anestésicos locales, han demostrado eficacia en el dolor neuropático y se recomiendan como primera línea de uso;

Los opioides pueden usarse asociados en caso de dolor intenso. A pesar de la gran cantidad de ensayos clínicos en los últimos años, basados en los mecanismos de producción del dolor, aún es necesario consensos y guías de manejo ya que sigue siendo un dolor difícil de tratar.

  1. Los medicamentos con mayor evidencia en el manejo del DN tienen además efectos secundarios e interacciones que deben ser reconocidos, por lo cual se deben usar con precaución y dosis tituladas, especialmente en los ancianos;

Se usan en un contexto de terapia multimodal con uso de procedimientos intervencionistas si fuera necesario y un manejo multidisciplinario, particularmente en los casos difíciles de manejar. La autora declara no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.

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¿Cómo puedo saber si tengo dolor neuropático?

Síntomas del dolor neuropático – El dolor neuropático se percibe como quemazón, hormigueo o hipersensibilidad al roce o al frío. La hipersensibilidad al tacto se denomina alodinia. Incluso un ligero toque puede causar dolor. A veces el dolor neuropático es intenso y constante.

Si el movimiento es doloroso, la persona afectada puede ser reacia a mover la parte del cuerpo que le duele. En estos casos, los músculos que controlan la parte dolorosa pueden atrofiarse y el movimiento puede llegar a ser más limitado.

La persona sigue sintiendo dolor mucho después de que la causa haya remitido porque las estructuras del sistema nervioso se han modificado, volviéndose más sensibles al dolor. Los médicos basan el diagnóstico de dolor neuropático principalmente en función de lo siguiente:

  • Síntomas
  • Probabilidad de una lesión nerviosa
  • Resultados del examen
  • Fármacos (como analgésicos, antidepresivos y anticonvulsivos)
  • Fisioterapia y/o terapia ocupacional
  • Si es necesario, cirugía
  • Estimulación de la médula espinal o de los nervios
  • Un bloqueo del nervio

La comprensión de la naturaleza del dolor neuropático y de lo que cabe esperar a menudo ayuda a las personas afectadas a que se sientan más dueñas de su vida y a ser más capaces de controlar su dolor. El tratamiento del dolor neuropático puede variar en función del trastorno específico que lo provoca. Por ejemplo, si la causa es la diabetes, un mejor control de las concentraciones de azúcar en sangre puede ayudar a retardar la progresión del daño a los nervios que causa el dolor.

El tratamiento del dolor neuropático se inicia a menudo con fármacos. Los medicamentos pueden ayudar a reducir el dolor, haciéndolo menos debilitante y perjudicial, pero a menudo es difícil aliviarlo por completo con medicamentos.

Se pueden administrar calmantes (analgésicos) para reducir el dolor neuropático. Los analgésicos empleados para el tratamiento del dolor neuropático son los siguientes: Sin embargo, los fármacos a menudo ofrecen sólo un alivio parcial y por lo general sólo en menos de la mitad de las personas con dolor neuropático.

  • Continuar moviendo la parte dolorosa y evitar así que los músculos se atrofien
  • Aumentar o mantener la amplitud de movimiento de la articulación
  • Mejorar la funcionalidad
  • Disminuir la sensibilidad del área afectada al dolor

La cirugía puede ser necesaria si el dolor se produce por una lesión que ejerce presión sobre un nervio. La estimulación de los nervios periféricos consiste en colocar unos finos cables debajo de la piel para estimular un nervio periférico individual. (Los nervios periféricos son los que están fuera del encéfalo y la médula espinal. ) Los cables se conectan a un pequeño dispositivo (estimulador) colocado en la superficie de la piel.

  1. Este tratamiento es particularmente eficaz para el dolor neuropático y se dirige mejor a la zona dolorida que la neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS);
  2. La colocación de los cables debajo de la piel es un procedimiento ambulatorio mínimamente invasivo, ya que requiere realizar pequeñas incisiones en la piel;

Los bloqueos nerviosos se utilizan para interrumpir una vía nerviosa que transmite o aumenta las señales de dolor. Los bloqueos nerviosos están indicados en caso de dolor intenso y persistente cuando los medicamentos no pueden aliviar el dolor. Se pueden emplear varias técnicas:

  • La inyección de un anestésico local en la zona que rodea a los nervios para evitar que envíen señales de dolor (los médicos suelen utilizar la ecografía para ayudarles a localizar los nervios a tratar)
  • La inyección en la zona que rodea a las agrupaciones de neuronas denominadas ganglios para ayudar a regular la transmisión de las señales de dolor
  • La inyección de una sustancia cáustica (como el fenol) en un nervio para destruirlo
  • La congelación de un nervio (crioterapia)
  • Quemar un nervio con una sonda de radiofrecuencia

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¿Qué provoca el dolor neuropático?

El dolor neuropático se debe a un daño o disfunción en los nervios, la médula espinal o el cerebro. El dolor neuropático puede ser consecuencia de

  • Un procesamiento anormal o alterado de las señales de dolor por parte del encéfalo y la médula espinal

El dolor neuropático también puede desarrollarse después de la cirugía, como en la extirpación de un seno (mastectomía) o una cirugía de pulmón (toracotomía). El dolor neuropático puede contribuir a la ansiedad y/o la depresión. La ansiedad y la depresión también pueden empeorar el dolor.

¿Qué tipo de dolor es el dolor neuropático?

El dolor neuropático (DN) se define como aquel dolor originado como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial(1).

¿Qué es un dolor neuropático ejemplos?

¿Qué es el dolor neuropático? – El dolor neuropático es un trastorno neurológico en el que las personas experimentan un dolor crónico intenso debido a que un nervio está dañado. Aparece por la presencia de una lesión o enfermedad del sistema nervioso periférico o central.

¿Cómo aliviar el dolor neuropático de manera natural?

Estilo de vida y remedios caseros – Medidas que puedes adoptar para controlar la neuropatía periférica:

  • Cuídate los pies, especialmente si tienes diabetes. Revísate todos los días y fíjate si tienes ampollas, cortes o callos. Usa calcetines de algodón suaves y holgados, y calzados acolchados. Puedes ir a una tienda que venda insumos médicos y comprar un dispositivo de protección semicircular que impida que la colcha entre en contacto con el pie sensible o caliente.
  • Haz ejercicio. Hacer ejercicio en forma regular, como caminar tres veces por semana, puede reducir el dolor provocado por la neuropatía, mejorar la fuerza muscular y ayudar a controlar el nivel de azúcar en sangre. Las disciplinas más tranquilas, como el yoga y el tai chi, también pueden ser de ayuda.
  • Deja de fumar. Fumar puede afectar la circulación, aumentar el riesgo de tener problemas en los pies y causar otras complicaciones de la neuropatía.
  • Come alimentos saludables. Alimentarse bien es especialmente importante para asegurarte de tener las vitaminas y los minerales esenciales. Haz que las frutas, los vegetales, los cereales integrales y las proteínas magras formen parte de tu dieta.
  • No tomes alcohol en exceso. El alcohol puede empeorar la neuropatía periférica.
  • Controla los niveles de glucosa en sangre. Si tienes diabetes, esta medida te ayudará a controlar el nivel de glucosa en sangre y a mejorar los síntomas de la neuropatía.

¿Cuándo desaparece el dolor neuropático?

Barcelona | viernes, 15 de septiembre de 2017 h | Entre 300. 000 y 600. 000 personas sufren en España dolor neuropático, causado por un mal funcionamiento o lesión en el sistema nervioso central o periférico. Si se mantiene durante un tiempo prolongado, el dolor neuropático puede causar un grave deterioro emocional, familiar, social y laboral en la vida de los afectados, por lo que se recomienda su tratamiento precoz.

Por desgracia, en el 65 por ciento de los casos el cuadro de dolor neuropático dura más de 12 meses. Además, el dolor neuropático puede ser muy difícil de tratar y sólo entre un 40 y un 70 por ciento de los pacientes consigue aliviarlo hasta un 30-40 por ciento.

Pregunta. ¿Qué tratamientos se emplean para combatir el dolor neuropático? Respuesta. Se sigue siempre un tratamiento escalonado que se inicia con fármacos, que muchas veces no son analgésicos, sino fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central, como los antiepilépticos.

  1. Si el paciente no responde, se puede recurrir a infiltraciones directas de fármacos o neurolisis, que consiste en la interrupción de la vía nerviosa que conduce el dolor, mediante procedimientos químicos o físicos, como la coagulación con radiofrecuencia;

En pacientes seleccionados se puede optar por interrumpir la conducción nerviosa anómala mediante sistemas de neuroestimulación eléctrica que interrumpen o mitigan la sensación dolorosa. También se pueden realizar pequeñas lesiones bien delimitadas en el sistema nervioso central, que frenan la propagación de la percepción dolorosa, ya que lo más importantes es evitar que esta percepción llegue a la corteza cerebral.

Uno de los procedimientos más innovadores es la técnica ResoFus. ¿En qué consiste? R. Esta técnica permite realizar lesiones selectivas en el sistema nervioso central mediante ultrasonidos focalizados. No es necesario llevar a cabo apertura cutánea o craneal.

Se lleva a cabo mediante múltiples haces de ultrasonido, guiados por resonancia magnética, que se enfocan en un punto y generan una lesión muy selectiva de pocos milímetros que permite desconectar el circuito que está funcionando de forma anómala. El ingreso dura pocas horas, y como el paciente es tratado mediante anestesia local podemos interactuar con él y ver las manifestaciones clínicas.

  1. ¿Qué riesgos presenta esta técnica? R;
  2. Un riesgo es que se pueda causar una lesión en una región anatómica no adecuada;
  3. Pero se puede controlar;
  4. El tratamiento se lleva a cabo con el paciente en el interior de un sistema de resonancia magnética, por lo que se realiza un control anatómico constante;

Como el paciente está consciente, la exploración clínica mantenida permite ver si las lesiones reversibles tienen efecto favorable. Si es así, se incrementa la potencia del ultrasonido. Si hay efectos adversos, variamos la diana, y afinamos hasta obtener resultados clínicos deseados.

Pueden darse otras complicaciones, como una hemorragia cerebral, pero hay muy pocos casos descritos. Por otro lado, el riesgo de infección es casi nulo, porque no se realiza ninguna incisión. ¿Cuál es el grado de eficacia de esta técnica? R.

En términos generales es del 60 por ciento, aunque todavía hay una experiencia limitada al respecto. Hay que tener en cuenta que se trata de pacientes que han fracasado en terapias previas y que llevan años con dolor neuropático. Sabemos que hay más índice de éxito en el dolor por el miembro fantasma.

¿El dolor neuropático puede restar mucha calidad de vida a los pacientes? R. Como el dolor es una experiencia sensorial y emocional, estos dolores tienen un componente emocional muy elevado. Alteran mucho la calidad de vida del paciente porque son difíciles de tratar.

Además, como no hay una lesión manifiesta, despiertan mucha incomprensión por parte del entorno del paciente. Muchos pacientes se pueden sentir excluidos de la vida laboral y social. La técnica ResoFus permite realizar lesiones selectivas en el sistema nervioso central” El dolor neuropático conlleva un importante sufrimiento emocional y resta calidad de vida”.

¿Cómo tratar el dolor neuropático?

Resumen En los últimos años la información científica sobre el tratamiento farmacológico del dolor neuropático (DN) ha aumentado considerablemente. Estudios aleatorizados, controlados, metaanálisis, guías, recomendaciones y revisiones ofrecen al médico una gran posibilidad de lectura, gran parte de ella en inglés.

Consideramos útil ofrecer al neurólogo no especialista de habla hispana un resumen actualizado en español de las guías y recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico del DN. En la presente revisión consideramos 4 grupos de fármacos clasificados de acuerdo a su sitio y mecanismo de acción:a) receptores periféricos (fármacos de uso tópico: lidocaína, capsaicina); b) fibras periféricas (bloqueantes de canales del sodio: carbamazepina, oxcarbacepina);c) moduladores espinales del dolor (bloqueantes de la subunidad alfa 2 delta de los canales de calcio voltaje dependiente: gabapentin, pregabalina); y d) moduladores de la inhibición central descendente (inhibidores de la recaptación de aminas) (antidepresivos tricíclicos y selectivos «duales»: amitriptilina, duloxetina) y agonistas de receptores opioides (opioides, tramadol).

Diferentes autores coinciden en que la primera elección en el tratamiento del DN está compuesta por amitriptilina, gabapentina y pregabalina; como segunda opción duloxetina; como tercera opioides, tramadol y fármacos de aplicación tópica y finalmente, como cuarta opción, otros fármacos antiepilépticos y antidepresivos.

En circunstancias especiales algunos fármacos pueden considerarse como primera elección: polineuropatía diabética dolorosa pregabalina y duloxetina; neuralgia del trigémino: carbamazepina y oxcarbacepina.

DN agudo: opioides, tramadol y DN localizado con alodinia (neuralgia postherpética): lidocaína tópica. Palabras clave: Dolor neuropático Neuralgia Tratamiento farmacológico Abstract In the last years, the scientific information on pharmacological treatment of neuropathic pain has increased considerably.

  • Randomized controlled trials, meta-analysis, guidelines, recommendations and reviews offer many options to read, most of them in English;
  • We consider useful to give to the Spanish speaker non specialized Neurologist an updated Spanish version of the recent published guidelines and recommendations in pharmacological treatment of neuropathic pain;

In the present review, we take into account four groups of drugs classified by their site and mechanism of action:a) peripheral receptors (topical drugs–Lidocaine, Capsaicin);b) Peripherals nerve fibers (Sodium channel blockers– Carbamazepine, Oxcarbacepine);c) spinal pain modulators (alfa2delta subunit Calcium channel blockers voltage dependent–Gabapentin, Pregabalin); andd) central descendent modulators (re-uptake amines inhibitors (tricycle and «dual» antidepressant)–Amitriptiline, Duloxetine, Venlafaxine) and opioid receptor agonists (opioids, Tramadol).

Different authors agree to give as a first choice for neuropathic pain Amitriptiline, Gabapentin, Pregabalin; as a second choice Duloxetine; as a third Opioids, Tramadol and topic drugs and finally as a fourth option other antiepileptic and antidepressant drugs.

In special circumstances, some drugs could be considered as a first choice: Painful Diabetic Polyneuropathy: Pregabalin and Duloxetine. Trigeminal Neuralgia: Carbamazepine, Oxcarbacepine. Acute Neuropathic Pain: Opioids, Tramadol and localized neuropathic pain with alodinia (Postherpethic Neuralgia): topic Lidocaine.

  • Keywords: Neuropathic pain Neuralgia Pharmacological treatment Texto completo Introducción El dolor neuropático (DN) es aquel dolor, de acuerdo a la definición propuesta por Treede 1 que surge como «consecuencia directa de una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial»”;

Este tipo de dolor puede verse en distintas enfermedades, como en la polineuropatía diabética dolorosa (PNDBT), la neuralgia postherpética (NPH), la neuralgia del trigémino (NT) y una gran variedad de entidades dentro de las cuales se encuentran las polineuropatías sensitivo-dolorosas de «fibras finas», causadas por tóxicos, fármacos, infecciones, alteraciones metabólicas y hereditarias entre otras.

En la última década el número de ensayos publicados sobre distintos fármacos para el DN ha aumentado progresivamente. Algunos medicamentos estudiados no han demostrado efectividad suficiente, mientras que un pequeño grupo de moléculas ha sido aprobado para su comercialización.

Gran parte de los ensayos publicados contiene algunos sesgos:a) muy pocos estudios comparan un fármaco con otro (estudios «cabeza a cabeza»);b) los estudios en general reclutan pacientes con DN en general e incluyen pacientes con PNDBT, NPH y NT, sin discriminar los aspectos clínicos del DN (fenotipo del dolor) que presenta cada paciente 2 ; yc) en general, salvo en algunas investigaciones con extensiones abiertas ( open label extensions ), los ensayos aleatorizados doble ciego no duran mucho más que pocos meses, lo que nos lleva a proyectar conclusiones para el tratamiento del DN que probablemente será prolongado.

Toda esta información suele ser extensa y difícil de evaluar cuando el profesional no especialista en el tema tiene que tomar las primeras decisiones terapéuticas frente a un paciente con DN. Para subsanar este problema global en la información médica, en los últimos años varias instituciones académicas y sanitarias de distintos países y regiones publican metaanálisis de las investigaciones, comparando la efectividad y seguridad de distintos fármacos para el tratamiento del DN.

Herramientas como el number need to treat (NNT) y el number need to harm (NNH) son utilizadas para comparar efectividad y seguridad, respectivamente, de fármacos estudiados en distintos ensayos clínicos. Los resultados de estas comparaciones son también tomados en cuenta por autoridades regulatorias, sanitarias y seguros de salud en el momento de decidir la inclusión de un determinado tratamiento en un vademécum.

En esta revisión intentamos hacer un resumen actualizado de las últimas guías publicadas para el tratamiento del DN 3–8 , para la orientación del profesional que debe asistir inicialmente al paciente con DN en su consulta.

Este artículo (como también varias de las guías y recomendaciones citadas), está dirigido al médico no especialista en dolor, y solo intenta brindar una orientación para el tratamiento farmacológico inicial del DN, sin detallar otras formas de tratamiento como la terapia física, las medidas terapéuticas intervencionistas, el abordaje psicológico y social y las terapias alternativas, temas sobre los cuales hay gran cantidad de literatura publicada en DN y no son el objeto de esta revisión.

  1. Fármacos estudiados Si analizamos los distintos fármacos para el tratamiento del DN de acuerdo a los estudios publicados en los últimos 10 años, debemos considerar inicialmente que:a) solo una parte de esta información está disponible para su lectura, ya que muchas moléculas han sido evaluadas y no han tenido efectividad, con lo cual una parte de la información nunca ha llegado a publicarse;b) algunos fármacos han sido estudiados exhaustivamente en DN y han superado las exigencias de la Medicina basada en la evidencia y en los estudios «pivotales» han resultado favorables, lo que ha resultado en la aprobación para el tratamiento del DN en su totalidad o para algunas patologías específicas (como PNDBT o NPH) en determinados países y regiones; y c) algunos fármacos utilizados desde hace varias décadas en DN, si bien no han sido evaluados con la misma profundidad que los nuevos fármacos, los años de experiencia clínica y el consenso de los expertos los consideran de utilidad para determinado tipo de DN;

Los fármacos más estudiados para el tratamiento del DN en las últimas décadas, clasificados de acuerdo a Backonjia 9 por su sitio de acción son: Fármacos con acción sobre receptores cutáneos (tópicos) Lidocaína Es considerada de utilidad por distintas guías para los dolores localizados en segmentos limitados de la piel 10.

  1. Su mecanismo de acción depende de un efecto bloqueante de los canales del sodio;
  2. Ha sido utilizada en concentraciones del 5% asociada a prilocaína en gel con o sin parches, con un corto tiempo de efectividad;

Recientemente se han desarrollado parches con lidocaína de alta concentración que en los últimos estudios han demostrado efectividad prolongada. Su utilización es tomada por algunos autores 3,6,8 como de primera elección, aunque para otros el nivel de evidencia en el DN es aún insuficiente.

Capsaicina Se deriva de los pimientos o ajíes, y ha sido utilizada durante más de 100 años en Medicina veterinaria. Es una sustancia de alta pungencia en comparación con los picantes de uso alimentario (por ejemplo: capsaicina 15.

000. 000 unidades Scoville y pimienta de cayena 30. 000 unidades Scoville), es capaz de activar los receptores vaniloides de la piel y generar a su vez dolor, escozor y posteriormente analgesia. En algunos países se encuentra disponible en forma de parches con gel al 8%, con una duración breve de su efecto analgésico.

Recientemente en Europa se ha presentado un gel de concentración mayor, con el cual se han realizado estudios en NPH en HIV 11 con efecto un terapéutico prolongado y favorable después de una única aplicación.

Los ensayos doble ciego con estos productos tópicos son algo dificultosos, ya que si bien no tienen efectos sistémicos significativos, el efecto local en el momento de la aplicación es difícil de evitar, aunque se compare con el mismo producto con una concentración menor.

  1. Fármacos con acción sobre fibras nerviosas periféricas (bloqueantes de los canales de sodio) Son drogas antiepilépticas conocidas ampliamente por el neurólogo;
  2. Carbamazepina La carbamacepina (CBZ) es un antiepiléptico utilizado inicialmente desde 1962 para la NT;

No hay ensayos modernos ni exhaustivos para justificar su indicación como primera opción en DN en general, pero CBZ continúa siendo considerada una herramienta de gran utilidad en el tratamiento de la NT como en 1962. Oxcarbacepina Se trata de una molécula similar a CBZ, pero con cambios que le otorgan ventajas farmacocinéticas, con mayor tolerancia y menor potencial de interacciones, ya que no se metaboliza a epóxido y se evita así varios de los efectos adversos de la CBZ.

  • La efectividad en NT parece ser similar a CBZ, aunque no ha sido aún extensamente probado en otros tipos de DN;
  • Lamotrigina (probable mecanismo bloqueante de los canales de sodio) La efectividad en los ensayos controlados resultó escasa y su potencial toxicidad cutánea le confiere un tercer nivel de elección 3;

Ácido valproico Su mecanismo de acción es desconocido aún. No se ha hallado una efectividad superior al placebo en algunos estudios de calidad escasa 7. Se considera dentro de una tercera elección en DN por PNDBT 4. Fármacos con acción sobre la modulación medular (bloqueantes de la subunidad alfa de los canales del calcio voltaje dependiente) En este grupo de fármacos, originalmente antiepilépticos, se describe un mecanismo de acción altamente selectivo, bloqueando la subunidad alfa 2 delta de los receptores presinápticos del calcio voltaje dependientes, especialmente de las neuronas hiperexcitadas, disminuyendo así el ingreso de calcio y la liberación de neurotransmisores excitatorios.

Su efectividad ha sido ampliamente probada en distintos ensayos en DN. Los efectos adversos más frecuentemente observados son mareos y sedación, que deben ser controlados especialmente al inicio del tratamiento.

Tienen escasas interacciones farmacocinéticas y son eliminados por excreción renal. Gabapentina Posee una farmacocinética no lineal y se absorbe en la mucosa intestinal a través de una proteína transportadora que puede saturarse, requiriéndose una cuidadosa titulación.

  1. Pregabalina Presenta ventajas farmacocinéticas con respecto a gabapentina, ya que posee una farmacocinética lineal, con gran absorción, falta de unión a proteínas plasmáticas;
  2. Ha sido aprobada para el tratamiento del DN en adultos, trastornos de ansiedad, fibromialgia y terapia adjunta en epilepsia;

Fármacos con acción moduladora central Antidepresivos Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina es un antidepresivo considerado actualmente de primera línea para en tratamiento del DN. Su efectividad ha sido comprobada en múltiples estudios sobre DN, salvo en aquellos por DN causado por quimioterápicos y HIV 12.

Se considera que su efecto analgésico es independiente de su efectividad como antidepresivo, y sus efectos adversos tienen vinculación con su efecto anticolinérgico, con boca seca, retención urinaria, estreñimiento e hipotensión ortostática.

Dentro de las complicaciones del uso de estos medicamentos están las arritmias cardíacas, muy infrecuentes en pacientes sin riesgo cardiovascular pero con riesgo en pacientes añosos. La Asociación Norteamericana de Geriatría recomienda no utilizarlos en mayores de 60 años 13.

  1. En algunos pacientes también de edad avanzada puede evidenciarse o agravarse un deterioro cognitivo y alteraciones de la marcha, por lo cual estos fármacos muy útiles en DN deben suministrarse de forma paulatina, cuidadosa y en pacientes seleccionados y controlarlos periódicamente con ECG;

La amina secundaria desipramina es más tolerada que la amitriptilina, pero la evidencia disponible sobre su utilidad es mucho menor. Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Estos fármacos, de generación más reciente que los antidepresivos tricíclicos (ATC), efectivos como antidepresivos y mejor tolerados que los ATC, no han demostrado mayor beneficio y el peso de la evidencia no los condiciona como medicamentos de primera línea en el manejo del DN, ya que su eficacia no es superior a la de los otros antidepresivos.

  1. Han sido considerados por distintas guías y recomendaciones en tercero y cuarto nivel de elección: fluoxetina, paroxetina y citalopram;
  2. Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina y serotonina Estos fármacos inhiben la recaptación de noradrenalina y serotonina de forma selectiva y carecen de efectos significativos sobre otros receptores;
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Impresiona que su efecto benéfico resida en esta doble acción, similar a los ATC, pero con mayor selectividad, por lo tanto mayor tolerancia. Han sido estudiados en mayor medida en PNDBT, por lo cual han sido aprobados especialmente para el tratamiento del DN en esta instancia.

Duloxetina ha sido situado en primer lugar por varias guías y recomendaciones para el tratamiento del DN de la PNDBT, pero no para todos los tipos de DN, para los cuales ocupa un segundo lugar. La dosis recomendada es de 60 mg/día, iniciando con 30 mg durante la primera semana.

No se justifica duplicar la dosis recomendada. No se debe indicar en pacientes con insuficiencia renal ni glaucoma. El efecto colateral más frecuente son las náuseas, efecto que se alivia con antieméticos durante los primeros días del tratamiento e iniciando con dosis de 30 mg.

  • Su metabolismo es hepático;
  • Venlafaxina es un antidepresivo «dual» que demostró efectividad con mejoría global y alivio del dolor neuropático;
  • En dosis de 75, 150 y 225 mg diarios, su efectividad mostró un efecto significativo en comparación con el placebo, pero su asociación con hipertensión arterial ha limitado su uso, ya que se debe mantener un estricto control de la misma;

Opioides La morfina es el derivado opioide «tipo» dentro de los fármacos más antiguos para el tratamiento del dolor. La calidad de los estudios sobre morfina ha sido considerada como baja o media, y un alto porcentaje de los pacientes tratados con morfina en los ensayos clínicos abandonó el tratamiento debido a los efectos adversos.

El riesgo de farmacodependencia es mayor que en otros fármacos, así como la potencial fatalidad en caso de sobredosis. En casos de DN crónico no se recomienda su inicio fuera del marco de una institución especializada para el tratamiento del dolor, y en caso de requerirse utilización por tiempo prolongado debe estar bajo el asesoramiento de un especialista en dolor 7.

No se considera un fármaco dentro del arsenal farmacológico para el médico no especialista. Se sitúa en el tercer nivel de elección por gran parte de los autores. Tramadol es un fármaco considerado como un opioide «dual» debido a su mecanismo de acción sobre los receptores opioides y efecto antidepresivo por inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina.

Los ensayos publicados sobre tramadol son considerados de calidad moderada 7. Puede inducir, aunque en menor medida que la morfina, cuadros de farmacodependencia. Este fármaco es utilizado por no especialistas con menor necesidad de controles que la morfina, y es considerado dentro de la tercera línea de elección para el tratamiento del DN, pero en situaciones de DN agudo o recaídas del DN crónico, no controlable con fármacos de primera elección, puede considerarse como primera opción.

Su dosificación deberá ser controlada, informando al paciente sobre los riesgos del aumento de dosis. Cannabinoides Son alcaloides naturales o productos de síntesis derivados de la Cannabis sativa , o Cáñamo de la India, más conocida como marihuana. Han sido utilizados con fines recreacionales, rituales y probablemente medicinales por distintas culturas.

  • Su mecanismo de acción se ejerce a través de receptores endógenos identificados como CB1, CB2 y CB3, con amplia distribución en el encéfalo;
  • El neurotransmisor endógeno anandamida ha sido identificado;
  • El mecanismo de acción es de neurotransmisión retrógrada desde neuronas postsinápticas hacia presinápticas;

Los cannabinoides sintéticos han sido estudiados como antieméticos y en DN central en la esclerosis múltiple, dada la escasa evidencia de su efectividad, es considerado por algunos autores como de cuarta línea de elección en el tratamiento del DN. Su disponibilidad comercial como especialidad farmacéutica sintética está limitada a pocos países.

  1. Guías y recomendaciones en el tratamiento del dolor neuropático A continuación se resumen 6 guías y recomendaciones para el tratamiento farmacológico del DN;
  2. La mayoría de estas guías están dirigidas al médico no especialista en dolor, y sugieren cómo comenzar el tratamiento farmacológico;

La Guía británica incluye el análisis del coste del tratamiento y la de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas el análisis de la terapia de electroneuroestimulación. Todas consideran el DN en general y algunas situaciones clínicas particulares, salvo la de la American Academy of Neurology 4 , que está dirigida al tratamiento del DN de la PNDBT.

En la tabla 1 se resumen algunos datos de interés de cada una de estas guías, los fármacos y sus niveles de elección. Guías de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas para el tratamiento del dolor neuropático ( EFNS Guidelines on Pharmacological Treatment of Neuropathic Pain ) Año: 2006.

Organismo: Federación Europea de Sociedades Neurológicas ( European Federation of Neurological Societies ). País-región: Europa. Autores: Attal N et al 3. Niveles de elección y fármacos recomendados: Primera elección: antidepresivos tricíclicos, gabapentina y pregabalina. Situaciones especiales:

  • – NPH y DN localizado con alodinia:
    • 1. Primera elección: lidocaína tópica.
    • 2. Segunda elección: opioides, tramadol, capsaicina y ácido valproico.
  • – DN central:
    • Segunda-tercera elección: lamotrigina, opioides y cannabinoides.

Consenso y Guía de Manejo farmacológico del dolor neuropático crónico de la Sociedad Canadiense del Dolor ( Pharmacological management of chronic neuropathic pain consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society ) Año: 2007. Organismo: Sociedad Canadiense del Dolor ( Canadian Pain Society ). País-región: Canadá. Autores: Moulin DE et al 6. Primera elección: antidepresivos tricíclicos, gabapentina y pregabalina. Segunda elección: duloxetina, venlafaxina y lidocaína tópica. Tercera elección: opioides y tramadol. Situaciones especiales:

  • – Neuralgia del trigémino: primera elección carbamazepina.
  • – DN agudo: primera elección tramadol y opioides.

Manejo del dolor neuropático en adultos para el médico no especialista ( Neuropathic pain. The pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings ) Año: 2010. Organismo: Instituto Nacional Británico para la Excelencia Clínica ( National Institute for Clinical Excellence [NICE]). País-región: Gran Bretaña. Autores: Fox-Rushby et al 7.

  • Segunda elección: duloxetina y venlafaxina;
  • Tercera elección: opioides, tramadol y lamotrigina;
  • Esta recomendación considera especialmente factores económicos como el coste del tratamiento;
  • Primera elección: antidepresivos tricíclicos, gabapentina y pregabalina;

Segunda elección: antidepresivos tricíclicos, gabapentin y pregabalina; intercambiar y/o combinar con otro fármaco de primera elección, por ejemplo si comenzó con pregabalina cambiar o adicionar amitriptilina y viceversa. Tercera elección: tramadol, lidocaína tópica y duloxetina. Situaciones especiales:

  • – PNDBT:
    • Primera elección: antidepresivos tricíclicos, gabapentina, pregabalina y duloxetina.
    • Segunda elección: cambiar o combinar (en caso de combinar deberá ser con fármaco con otro mecanismo de acción) con antidepresivos tricíclicos, gabapentina, pregabalina y duloxetina.

Recomendaciones para el manejo farmacológico del dolor neuropático. Revisión y actualización de la literatura ( Recommendations for the Pharmacological Management of Neuropathic Pain: An Overview and Literature Update ) Año: 2010. Organismo: Asociación Internacional para el Estudio del dolor ( International Association for the Study of Pain ).

  1. País-región: Internacional;
  2. Autores: Dworkin RH et al 5;
  3. Esta guía es una actualización de otra previa publicada en 2006, con la incorporación de duloxetina y lidocaína tópica como fármacos de primera elección;

Primera elección: antidepresivos tricíclicos (salvo en polineuropatía dolorosa por HIV y quimioterapia [ensayos con resultados negativos]), duloxetina, gabapentina, pregabalina y lidocaína tópica. Segunda elección: opioides y tramadol. Tercera elección: carbamazepina, oxcarbacepina, lamotrigina, capsaicina tópica y otros. Situaciones especiales:

  • – DN agudo: primera elección: opioides y tramadol.
  • – DN localizado: primera elección lidocaína tópica

Guía basada en la evidencia: tratamiento del dolor en la polineuropatía diabética dolorosa ( Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy ) Año: 2011. Organismo: Academia Americana de Neurología ( American Academy of Neurology ). País-región: EE. UU. Autores: Bril V et al 4. Guía dedicada exclusivamente al DN por PNDBT. Primera elección: pregabalina. Segunda y tercera elección: antidepresivos tricíclicos, duloxetina, gabapentina, capsaicina tópica, opioides, tramadol, lidocaína tópica y ácido valproico.

Recomendaciones de la Red Latinoamericana para el estudio y tratamiento del dolor neuropático Año: 2011. Organismo: Red Latinoamericana para el estudio y tratamiento del dolor neuropático. País-Región: Latinoamérica.

Autores: Rey R et al 8. Estas recomendaciones, recientemente publicadas, intentan guiar al médico de la región en el tratamiento farmacológico inicial del DN y jerarquiza las situaciones patológicas especiales. Primera elección: antidepresivos tricíclicos, gabapentina y pregabalina. Situaciones especiales:

  • – PNDBT: primera elección antidepresivos tricíclicos, gabapentina, pregabalina y duloxetina.
  • – Neuralgia del trigémino: primera elección carbamazepina-oxcarbacepina.
  • – DN agudo: primera elección opioides y tramadol.
  • – DN localizado: primera elección lidocaína y capsaicina tópicas.

Cómo comenzar el tratamiento del dolor neuropático Al comenzar el tratamiento del DN es importante tener en cuenta algunas consideraciones generales.

  • 1. El tratamiento no será curativo, sino sintomático.
  • 2. El tratamiento debe comenzar en el momento del diagnóstico del DN.
  • 3. La causa del dolor deberá estudiarse de forma simultánea e independiente del inicio del tratamiento. Solo muy pocas veces el tipo de DN es patognomónico de una etiología determinada, por el contrario, suele ser una manifestación común de múltiples causas.
  • 4. Es imprescindible considerar la situación clínica general del paciente y sus comorbilidades, como patología cardiovascular, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, deterioro cognitivo, insomnio, depresión, ansiedad o convulsiones y la medicación concomitante que pueda estar recibiendo por estas u otras patologías.
  • 5. Se recomienda comenzar el tratamiento con un fármaco de primera elección, con el debido aumento de dosis que se requiera para llegar a una respuesta aceptable o hasta la aparición de efectos adversos.
  • 6. Es importante advertir al paciente de que los fármacos utilizados para el DN tienen otras indicaciones (como epilepsia y depresión).
  • 7. En general, no cabe esperar una mejoría del 100%, sino que puede considerarse como aceptable una reducción del dolor de aproximadamente el 50%. Se recomienda informar bien al paciente sobre la efectividad esperada para cada caso, para no crear falsas expectativas y lograr una adecuada adherencia al tratamiento.
  • 8. Si el tratamiento con un solo fármaco en dosis máximas fuera insuficiente y/o los efectos adversos impidieran llegar a las dosis máximas, es recomendable cambiar el fármaco o asociar al fármaco de primera elección otro fármaco también de primera elección (con un mecanismo de acción diferente), con el correspondiente esquema de aumento de las dosis, hasta conseguir una mejoría aceptable o hasta la aparición de efectos adversos.
    • Segunda elección: duloxetina;
    • Tercera elección: opioides, tramadol y lidocaína tópica;
    • En el proceso de cambio de un fármaco por otro, aconsejamos superponer durante un breve periodo ambos fármacos para evitar en todo momento que el paciente quede sin tratamiento;

    Si con dos fármacos de primera elección en dosis máximas fuera insuficiente y/o los efectos adversos impidieran llegar a las dosis máximas para cada fármaco, sería recomendable incorporar un fármaco de segunda elección o cambiar uno de los de primera elección por otro de segunda elección, hasta llegar una mejoría aceptable.

  • 9. En casos de falta de respuesta es recomendable asegurarse del correcto diagnóstico de DN y revaluar sus diagnósticos diferenciales.
  • 10. Llegados a este punto, si el dolor no mejorara significativamente sería prudente considerar la consulta a un centro especializado en el tratamiento del dolor, que proponga un abordaje multidisciplinario y la posibilidad de introducir fármacos de tercer nivel o procedimientos especializados invasivos.
  • 11. Una de las preguntas más difíciles de responder es cuál será la duración del tratamiento. El tratamiento suele ser prolongado por varios meses y su duración dependerá de la causa del DN. Los descensos de dosis deberán ser paulatinos (varios fármacos son antiepilépticos y su suspensión abrupta podría provocar convulsiones).

Desafíos futuros Algunos temas que se vislumbran no tienen solución en la actualidad. Si bien las características clínicas del DN en general han sido bien descritas, existe la convicción en muchos investigadores de que en un futuro no muy lejano se podrá contar con evidencia sobre qué tipo de DN responde a qué tipo de tratamiento, por ejemplo el dolor paroxístico de la NT tiene distinto aspecto clínico que el dolor de la NPH, pero sin embargo aún no contamos con evidencia suficiente como para afirmar que un tipo de DN determinado responde de una manera u otra a determinados fármacos.

Mientras se espera la derivación a un centro especializado, cuando se ha tratado al paciente con fármacos de primera y segunda línea en combinación, puede ser conveniente utilizar fármacos de tercera elección.

En los últimos años la mayoría de los ensayos han reunido distintos tipos de DN en un mismo grupo de pacientes. Se espera que en los próximos años esta diferencia sea aclarada 2. Otros temas aún sin investigar son las características del DN en niños, los determinantes genéticos en el DN y los estudios comparativos de un fármaco frente a otro en el tratamiento del DN.

  1. Conflicto de intereses El Dr;
  2. Roberto Rey ha ejercido como orador y asesor sobre el tema del dolor neuropático en colaboración con Laboratorios Pfizer, Novartis y Valeant;
  3. Agradecimientos El autor agradece la colaboración de Pfizer Argentina en la publicación de este artículo;

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¿Que no debo comer si tengo neuropatía?

27 Ene Los 5 mejores consejos para mejorar la neuropatía del Dr. Alfonso para 2020 – Posted at 10:37h en Neuropatía 1) Dejar de fumar: los cigarrillos y otras formas de tabaco causan daño a los vasos sanguíneos y tienen efectos negativos en la circulación que empeoran la neuropatía.

Este cambio de estilo de vida afectará en gran medida sus posibilidades de mejorar su condición de neuropatía. 2) Dieta saludable: comer una dieta saludable rica en nutrientes a partir de alimentos integrales naturales como una variedad de verduras, frutas, huevos y carnes.

Aumente los alimentos integrales que proporcionan vitaminas B, vitamina E y vitamina D. La luz solar es mejor para la vitamina D. Elimine o reduzca en gran medida los alimentos procesados. La mayoría de los artículos en una bolsa, envoltura o caja son generalmente altamente procesados ​​con una nutrición mínima.

  1. Además, generalmente aumentan el azúcar en la sangre y aumentan la inflamación causando más dolor;
  2. 3) Monitorear y controlar el nivel de azúcar en la sangre: El nivel elevado de azúcar en la sangre es una causa importante de neuropatía como resultado de la diabetes tipo 2;

Esto generalmente es causado por la dieta y el estilo de vida. La buena noticia es que con un poco de trabajo y dedicación puede mejorar enormemente y, en muchos casos, revertir la diabetes tipo 2 con una dieta y ejercicio adecuados. Esto tendrá un efecto importante en tu capacidad de curación.

4) Ejercicio y actividad diaria: sentarse en casa no mejorará su condición. Sal de la casa. Desarrolle un programa de ejercicios que funcione para usted para mejorar su estado físico y su salud. Realiza múltiples caminatas al día.

Únete a un gimnasio o clases de ejercicio. Crea un programa de ejercicios en casa que disfrutes. Contrata a un entrenador personal para mayor responsabilidad y motivación. El mensaje clave es que debes ser constante y moverte y hacer ejercicio todos los días para mantenerte saludable.

El ejercicio y la actividad física ayudarán a controlar el azúcar en la sangre, aumentar la circulación, mejorar el sueño, mejorar el estado de ánimo y disminuir el peso cuando se combina con una dieta saludable.

5) Revise sus pies diariamente: si sus pies se ven afectados por la neuropatía, controle sus pies diariamente para detectar cambios de color o heridas. Asegúrese de usar calcetines y zapatos cómodos. Los zapatos y calcetines ajustados pueden aumentar el dolor, el entumecimiento y las heridas.

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¿Qué es el Dolor Neuropático Localizado? Tu Farmacéutico Informa

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¿Qué vitaminas son buenas para la neuropatía?

Vitamina B-12 – La vitamina B-12 está presente en algunos alimentos y ayuda a la correcta función nerviosa y a la producción de glóbulos rojos. Las personas que no consumen suficiente vitamina B-12 pueden tener un mayor riesgo de presentar una neuropatía y otros problemas del sistema nervioso (neurológicos). Ciertos medicamentos pueden provocar una deficiencia de B-12, por ejemplo:

  • Metformina (Glumetza, Riomet, otros), un medicamento utilizado para tratar la diabetes tipo 2
  • Inhibidores de la bomba de protones que reducen el ácido estomacal (Prevacid 24 HR, Prilosec OTC, otros)
  • Bloqueadores de histamina (H-2) que reducen el ácido estomacal (Tagamet HB, Pepcid AC, otros)

No está claro si tomar suplementos de vitamina B-12 puede ayudar a tratar la neuropatía diabética. Algunos estudios pequeños han demostrado una disminución del dolor y otras sensaciones anormales. Sin embargo, para las personas que no tienen una deficiencia de vitamina B-12, tomar suplementos de B-12 para la neuropatía diabética no ha demostrado ser de mucha ayuda.

¿Qué especialista trata el dolor neuropático?

1 Servicio de Neurología 2 Unidad Multidisciplinaria de Dolor Crónico. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Recibido: 25-01-05. Aceptado: 22-02-05. INTRODUCCIÓN Tras la Segunda Guerra Mundial, como respuesta por un lado al hallazgo de que los bloqueos de vías nerviosas con anestésicos locales eran útiles para el tratamiento del dolor, y por otro, a la conciencia creciente de que los pacientes con dolor crónico no recibían un diagnóstico y tratamiento correcto dada su complejidad, surgen en Estados Unidos los primeros programas multidisciplinarios para el estudio y tratamiento del dolor.

Uno de los primeros, bien descrito en la literatura, es el formado por el doctor John J. Bonica en el Hospital General de Tacoma en Washington, que se convirtió en clínica a finales de los años cincuenta (1).

A partir de esa fecha las Unidades del Dolor se extendieron primero por Estados Unidos y después por Europa y el resto de los países desarrollados, llegando también a España, donde todavía se siguen creando. Así la Unidad para el Estudio y Tratamiento del Dolor del Hospital Universitario 12 de Octubre, primera en nuestro país, se creó con carácter multidisciplinar por una disposición de la Dirección General del Insalud el 28 de noviembre de 1981, siendo su primer director el doctor J.

Madrid Arias y, como médico adjunto con dedicación exclusiva, la doctora L. Vicente-Fatela, coautora de este artículo, siendo dotada de espacio físico propio, camas de hospitalización y medios técnicos. Las Unidades del Dolor nacieron como clínicas multidisciplinares, que debían contar con anestesiólogos (los especialistas mejor preparados para realizar técnicas diagnósticas y terapéuticas intervencionistas, manejar fármacos anestésicos y analgésicos y sus diferentes vías de administración), neurocirujanos (para la realización de técnicas neuroquirúrgicas), neurólogos, rehabilitadores, cirujanos ortopédicos, internistas, psiquiatras y psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, terapeutas sociales y enfermería entrenada.

En situación ideal, este equipo, con dedicación parcial o total al dolor, debería estar en un hospital general con posibilidad de poder realizar interconsultas a otros servicios, disponer de laboratorio y radiología, así como programas de docencia e investigación.

Sin embargo, con la extensión de las unidades, han variado su composición o su función, perdiendo su condición de multidisciplinares (así se encuentran unidades formadas en exclusiva por anestesiólogos, por neurocirujanos, por neurólogos, por rehabilitadores), especializándose en un método de tratamiento (clínicas unimodales dedicadas a bloqueos nerviosos, electroestimulación, acupuntura, ozonoterapia, salud mental, etc.

) o en un síndrome específico (centros para dolor lumbar, cefalea, dolor oncológico, lesión medular). La Sociedad Española del Dolor (2) en su página de acreditaciones, señala que para ser una unidad multidisciplinar para el estudio y tratamiento del dolor (nivel IV) deben estar integradas por al menos dos especialidades médicas en el staff (uno de ellos anestesiólogo o neurocirujano), así como un psicólogo, y debe contar con colaboradores de, al menos, tres especialidades diferentes.

  • Dichos colaboradores deben estar nominados y tener una relación estable con los miembros de la unidad del dolor mediante la realización de sesiones interdisciplinares;
  • Es en este contexto donde se sitúa la existencia de un neurólogo colaborador;

El papel inicial de un neurólogo en la unidad del dolor es el diagnóstico del dolor neuropático, la comprensión de sus mecanismos y la planificación de acuerdo con ellos de su tratamiento (3). El dolor neuropático es el dolor producido por la lesión o disfunción del sistema nervioso nociceptivo; constituye un dolor muy frecuente, que afecta a unos dos millones de españoles (4), de difícil manejo.

  • Pero dicho papel se extiende a prácticamente todos los pacientes con dolor crónico, ya que el dolor neuropático está presente como componente fundamental o secundario en estos pacientes, siendo muchas veces difícil o imposible su separación, e incluso pacientes con otros tipos de dolores (nociceptivo somático o visceral y psicológico) se benefician de la evaluación diagnóstica y terapeútica, dado que también en ellos interviene un sistema nervioso intacto en el primer caso, o con activación exclusiva de su componente afectivo-emocional o del nivel cognitivo en el segundo;

La Unidad Multidisciplinaria de Dolor Crónico del Hospital “12 de Octubre” estaba compuesta, en el momento de realizar este estudio, por una anestesióloga, una internista y un reumatólogo con dedicación absoluta. Junto a ellos trabajaba una rehabilitadora y una psicóloga especializada en este tipo de pacientes.

En este contexto se crea, como colaboración estable, una consulta de apoyo de neurología, especialidad que tradicionalmente no ha participado en la atención de estos pacientes. Describimos la actividad de esta consulta durante seis meses.

MATERIAL Y MÉTODOS La consulta de Neurología ocupa uno de los despachos de la Unidad, es desempeñada por un neurólogo con interés en dolor que, un día por semana, valora los pacientes remitidos por la propia unidad, ya sean estos nuevos (como parte de la valoración inicial de pacientes con dolores complejos), sucesivos en la unidad (como parte del seguimiento y de valoración de la respuesta al tratamiento), o los remitidos a esta como segunda opinión.

  • El fin de la consulta no es sustituir o corregir al especialista que lleva al paciente, sino contribuir, si es posible, a un mejor diagnóstico o manejo del paciente con dolor crónico complejo;
  • El tiempo asignado a cada paciente nuevo oscila entre cuarenta y cinco minutos a una hora, pudiendo ser mayor en casos seleccionados;

Este tiempo es muy superior al que dispone un neurólogo en una consulta ambulatoria del área, lugar donde estos pacientes eran remitidos previamente, que en esta zona oscila entre siete y diez minutos. Una vez valorados los pacientes, de cada uno emite un informe de interconsulta en el que consta una opinión diagnóstica, se aconseja sobre el estudio y el plan de tratamiento, y se decide su seguimiento.

Los pacientes se discuten con el miembro de la unidad remitente o, si son de especial complejidad, con toda la unidad en una sesión semanal. Se analizan las características demográficas (edad, sexo, estado civil, profesión, situación laboral), el servicio de procedencia a la unidad, motivo de consulta y motivo de consulta neurológico, tratamiento previo, intensidad del dolor, tiempo de evolución, diagnóstico, presencia e importancia del dolor neuropático, presencia o ausencia de patología psiquiátrica, laboral o judicial, y si hubo o no tras la consulta, modificación en el diagnóstico etiológico, fisiopatológico, tratamiento, pronóstico y seguimiento.

En los apartados oportunos se hizo una comparación con los pacientes con dolor neuropático atendidos en la consulta de neurología general, actividad que ocupa la mayor parte del trabajo asistencial del primer autor, y con los atendidos en la unidad, datos recopilados pero no publicados previamente.

RESULTADOS Durante los seis meses analizados se valoraron sesenta y dos pacientes nuevos (omitimos del análisis los pacientes que se vieron en esta consulta de modo sucesivo). La edad media fue de 55,5 años, con una moda de 68, ya que raramente se valoran pacientes de edad pediátrica.

La edad media es un poco mayor que la general de los pacientes de la unidad, y se aproxima a la de la consulta de neurología de área. Prácticamente la mitad fueron varones y la otra mujeres (53,2/46,8%). El 80% de los pacientes están casados o viven en pareja, pero un 5% viven solos.

  1. El 43% de los pacientes estaban jubilados, lo que corresponde a la moda de edad, coherente con una población anciana, pero hasta un 30% estaban de baja, casi un 10% tenía reconocido algún grado de invalidez y tan sólo un 15% estaban trabajando;

La mayoría de los pacientes remitidos a esta consulta de Neurología en la unidad del dolor provienen originalmente de Traumatología (25,8%), Neurocirugía (22,6%), Neurología (11,3%), Reumatología (9,7%) y Rehabilitación (8,1%). Los pacientes enviados para una segunda opinión desde otra unidad de dolor fueron el 9,7%.

La distribución es similar a la de los pacientes remitidos por cualquier tipo de dolor a la unidad, salvo por una mayor representación de los pacientes enviados por Neurología y para segunda opinión, y una menor de los remitidos por Psiquiatría.

El motivo de consulta principal fue el de dolor lumbar y en extremidades inferiores, acorde con el atendido en la unidad. El motivo de consulta neurológico más importante fue buscar el diagnóstico, etiológico o sobre todo de los mecanismos fisiopatogénicos involucrados en el dolor crónico del paciente, siendo mucho menos importante la demanda de una valoración terapéutica.

  • El resto fue como parte de una valoración inicial multidisciplinar de pacientes complejos y para segundas opiniones;
  • El diagnóstico neurológico mayoritario fue el de radiculopatía, junto al de dolor nociceptivo somático articular lumbar, acorde con la gran demanda de pacientes, operados o no, con dolor lumbar o lumbociático que recibe la unidad;

Tras este diagnóstico destacaba el de síndrome de dolor regional complejo y a continuación están las neuropatías periféricas, las polineuropatías, los dolores medulares, de amputación y psicógeno. La mayoría de los pacientes recibían ya tratamiento analgésico e incluso un tercio recibía tratamiento para el dolor neuropático (básicamente gabapentina y amitriptilina), referían una intensidad de dolor media-alta y un tiempo de evolución medio de 38,2 meses (moda de 24 meses), siendo por tanto dolores crónicos.

Había problemática psiquiátrica asociada (entendiendo por esta la que requirió consulta psiquiátrica o psicológica) en casi la mitad de los pacientes (43,5%), algo menor que la general de la unidad, y laboral (entendiendo por ella bajas laborales prolongadas o procesos de tribunales laborales) en el 22,6%, explicable por la media de edad, también un poco superior a la de la unidad.

Obviamente, la mayoría de los pacientes remitidos tenían dolor neuropático, ya fuera como componente fundamental de su dolor crónico o sobre todo de modo asociado, pero sorprendentemente un 17,7% no lo tenían. Esta consulta modificó el diagnóstico etiológico en un tercio de los pacientes (32,3%), destacando en esta proporción las segundas opiniones y los síndromes de dolor regional complejos.

  1. Hubo modificación en su diagnóstico fisiopatogénico en un 88,7%;
  2. Se aconsejó una modificación del tratamiento como consecuencia del dato anterior en un 56,5% de los pacientes, se modificó el pronóstico o se le explicó con respecto a los nuevos datos al 24,2% de los pacientes y se recomendó una nueva consulta a un 30,6% de los pacientes, si bien el seguimiento siempre depende de la opinión de los otros médicos de la unidad;

DISCUSIÓN En los últimos años asistimos a un aumento en la demanda de unidades especializadas en el manejo del dolor. Hay un triple motivo para ello. El primero, presente en nuestra área, es el simple aumento demográfico de la población asistida, originado por la construcción de nuevos barrios, por la importante llegada de población inmigrante (5), por la población desplazada (en general pacientes ancianos que habitaban un medio rural y que vienen a vivir con sus hijos cuando son dependientes) y últimamente por el trasvase de población atendida por seguros privados, trabajadores de grandes empresas, que con la extinción de los mismos pasan a la sanidad pública.

  • El segundo es el aumento de la esperanza de vida de los españoles que conlleva un mayor número de pacientes ancianos, con enfermedades degenerativas o asociadas a la edad, muchas de las cuales cursan con dolor, lo que junto a un aumento del nivel cultural, hace que exijan una mayor calidad de vida en la cual, uno de los factores limitantes, es el dolor (6);

El tercero es el aumento de la complejidad de los cuadros dolorosos que se atienden; los pacientes que acuden a las unidades del dolor son pacientes con información previa (lo cual no quiere decir que esta sea de calidad), pluripatología, experiencia con fármacos, terapias alternativas y, a menudo, sometidos a diversos procedimientos invasivos o quirúrgicos con importante iatrogenia.

En este contexto de mayor demanda y complejidad es donde las clínicas o centros multidisciplinarios del dolor tienen su papel. De hecho, actualmente las unidades del dolor no se entienden si no son multidisciplinares (7) y así, existen llamamientos firmes de organismos internacionales como la IASP para que se constituyan unidades multidisciplinares en todos los países (8).

Es en este contexto, como especialista colaborador en una Unidad del Dolor donde surge el papel del neurólogo, en principio involucrado en el manejo del paciente con dolor neuropático crónico. El dolor neuropático (aquel causado por una lesión o disfunción del sistema nervioso) es uno de los cuadros álgicos más frecuentes, complejos y rebeldes al tratamiento.

Ello es debido a una doble vertiente: por una parte es un dolor de difícil diagnóstico (en ocasiones no existe una etiología clara descubierta por las pruebas diagnósticas, coexisten otros factores -psiquiátricos, medicolegales, psicosociales- que pueden modificar la expresión de la enfermedad, los diagnósticos pueden no tener un significado etiológico -dolor facial atípico, fibromialgia- o se requiere una perspectiva histórica de la evolución del paciente) (3); y por otra, es un dolor de complicado tratamiento, ya que responde mal a los analgésicos convencionales (antiinflamatorios no esteroideos, opiáceos) y aunque hay tratamientos que palian el problema, no existe tratamiento definitivo establecido (9).

La causa última de nuestro relativo fracaso en el diagnóstico y terapia del dolor neuropático reside en nuestra falta de conocimientos sobre los mecanismos fisiopatológicos responsables del mismo. Y es esta la clave actual para el manejo de estos pacientes, en los que se aconseja modificar el enfoque tradicional del tratamiento, pasando de la etiología y la distribución topográfica a los posibles mecanismos fisiopatogénicos implicados en cada paciente, adaptando las terapias a estos últimos.

En los pacientes con dolor neuropático la relación entre etiologías, mecanismos fisiopatogénicos y síntomas es compleja. Así el dolor que se manifiesta en diversas enfermedades puede deberse a mecanismos comunes.

Un mecanismo del dolor no es consecuencia inevitable de una determinada enfermedad, y de hecho, sólo unos pocos pacientes sufrirán dolor neuropático sin que podamos predecir cuáles serán. Un mecanismo puede ser responsable de diferentes síntomas. Es más, el mismo síntoma en dos pacientes puede ser causado por diferentes mecanismos.

Finalmente, en un mismo paciente puede actuar más de un mecanismo, y estos pueden cambiar con el tiempo. De ahí que sea imposible predecir los mecanismos responsables del dolor basándose sólo en la etiología o en la distribución y naturaleza de los síntomas.

Por ello se aconseja en la literatura actual un cambio de estrategia, consistente en identificar los mecanismos involucrados, que expliquen los síntomas y signos de cada paciente, y hallar así el tratamiento óptimo para cada paciente. El primer paso imprescindible en el tratamiento de cualquier paciente con dolor neuropático es el estudio y disección de los diferentes fenómenos positivos presentes, y su adscripción a mecanismos fisiopatológicos concretos (10).

Y así, es el neurólogo consultor un especialista que puede ser útil para colaborar en el diagnóstico, para comprender sus mecanismos, y para ayudar a planificar el tratamiento. Es con este ánimo como surge la consulta de neurología aquí expuesta.

Dicha consulta intenta sustituir los tradicionales partes de interconsulta de la Unidad del Dolor al Servicio de Neurología, que acababan recayendo en consultas ambulatorias saturadas, vistos por distintas personas, no siempre interesadas en este campo, en un tiempo escaso, sin contacto directo con los miembros de la Unidad, sin involucrarse con pacientes tan complejos, ni participar del proceso terapéutico de los mismos.

  • Cuando se analizan los resultados de la consulta de neurología dentro de la Unidad del Dolor llaman la atención varios hechos;
  • La edad media de los pacientes atendidos es un poco mayor que la general de los pacientes de la unidad y se aproxima a los de la consulta de neurología ambulatoria de neurología;

Este hecho es coherente con el hallazgo de que numerosas enfermedades asociadas a la edad o degenerativas causan dolor, en especial articular y neuropático, y que este es causa de consulta por constituir un motivo de disminución de la calidad de vida.

En este grupo de población se observa asimismo un gran número de personas, en especial mujeres que viven solas. De modo lógico, la mayor parte de los pacientes estaban jubilados, pero hasta un 30% estaban de baja y casi un 10% con algún grado de invalidez, hecho observable en el conjunto de pacientes referidos a la unidad.

La alta proporción de pacientes con bajas prolongadas o con invalidez muestra la importancia de estas unidades, no sólo para mejorar la calidad de vida de los pacientes sino también los costes sociales y económicos que estas patologías crónicas representan.

La distribución de los servicios de procedencia inicial de los pacientes es similar a la de los pacientes remitidos por cualquier tipo de dolor a la unidad, salvo por una mayor representación de los pacientes enviados por Neurología (como era de esperar para dolores neuropáticos) y para segunda opinión (ya que, como hemos expresado más arriba, el dolor neuropático suele ser de difícil diagnóstico y manejo terapéutico).

El motivo de consulta principal fue el de dolor lumbar y en extremidades inferiores, acorde con el atendido en la unidad. La cefalea, más prevalente en la población general que el dolor lumbar y primera causa de demanda sanitaria en la consulta de Neurología ambulatoria, prácticamente no llega a las Unidades del Dolor, seguramente por estar bien tratada en medicina de familia y neurología y porque no suelen requerir, salvo excepciones, otras terapias diferentes de las farmacológicas.

El motivo de consulta neurológico (expresado libremente por los médicos de la Unidad del Dolor remitentes del paciente) más importante fue buscar el diagnóstico etiológico, o sobre todo de los mecanismos fisiopatogénicos involucrados en el dolor crónico del paciente, siendo mucho menos importante la demanda de una valoración terapéutica.

Esto concuerda con uno de los objetivos iniciales de esta consulta, hacer una adecuada exploración de los fenómenos positivos presentes y su adscripción a mecanismos fisiopatogénicos, para adecuar las opciones terapéuticas al dolor del paciente. Por ello algunos pacientes fueron vistos como parte de una valoración inicial multidisciplinar en dolores complejos, pero llama la atención las numerosas valoraciones para segundas opiniones remitidas desde otros centros.

El diagnóstico neurológico mayoritario fue el de radiculopatía, junto al de dolor nociceptivo somático articular lumbar, acorde con la gran demanda de pacientes, operados o no, con dolor lumbar o lumbociático.

Tras este diagnóstico destacaba el de síndrome de dolor regional complejo, diagnóstico este realizado en muchas ocasiones por vez primera en esta unidad, entidad que sospechamos está infradiagnosticada y, por tanto, mal tratada. La distribución de las causas de consulta (según hemos detallado en los resultados) es representativa de los dolores neuropáticos remitidos a la unidad.

Pero cuando comparamos con los pacientes con dolor neuropático que acuden a la consulta de neurología ambulatoria, actividad usual del primer autor del estudio, además de cefaleas (que son bien manejadas en general por atención primaria y neurología, no suelen requerir terapias no farmacológicas y por ello no suelen llegar a las unidades del dolor), lumbociáticas (de menor intensidad de dolor, en general no intervenidas, entidad compartida con otras especialidades) y polineuropatías dolorosas, se observan algunos cuadros que a veces podrían requerir técnicas intervencionistas no disponibles en estas consultas o no realizadas por neurólogos, o que se podrían beneficiar de una valoración multidisciplinar (dolor neuropático central -postictus-, medular, plexopatías, neuralgias postherpéticas) que no llegan a las unidades del dolor, probablemente por la falta de neurólogos con interés en dolor integrados en ellas.

De hecho, como respuesta a esta demanda, se están creando consultas y unidades unidisciplinares de dolor neuropático, en paralelo con las unidades del dolor (11), un modelo distinto al analizado en este artículo, que creemos tiene el inconveniente de perder la valoración multidisciplinar que al final tiene como objetivo aumentar y mejorar las opciones terapéuticas de los pacientes.

  1. Pero es más, cuando se observan los estudios de prevalencia de dolor neuropático en la población, con el gigantesco coste personal y económico que conlleva (12,13), se observa que la mayoría de estos pacientes, más aún si son ancianos (14,15), no alcanzan una atención especializada y se quedan en atención primaria, con lo que potencialmente privamos de tratamiento a un gran porcentaje de población;

Es obvio, que al igual que está ocurriendo en los Estados Unidos y en otros países desarrollados, la demanda de profesionales y unidades que traten pacientes con dolor neuropático aumentará en nuestro país (16). Si analizamos los tratamientos previos, es interesante observar que muchos pacientes, amén de diversas pautas analgésicas, ya han sido tratados con fármacos utilizados preferentemente para el dolor neuropático (básicamente gabapentina, pero también otros antiepilépticos, y amitriptilina, y también otros antidepresivos más modernos), en ocasiones con dosis, pautas o periodos de tiempo incorrectos, sin un claro objetivo fisiopatológico, sin una explicación al paciente de los efectos buscados y esperables, y lo que es peor, abandonados por efectos secundarios o falta de respuesta que no son tales, quemando tratamientos útiles.

La mayor parte de los pacientes tenían dolores crónicos (lo que dificulta el tratamiento), de intensidad suficiente para repercutir en las actividades diarias, y con problemática psiquiátrica, laboral, judicial o de perjuicio asociadas, todo ello similar a las características de los pacientes que recibe la unidad.

Lógicamente la mayoría de los pacientes vistos tenían dolores neuropáticos, a veces como componente fundamental, pero de modo más frecuente como dolor asociado. Sorprendentemente casi un quinto de los pacientes no tenían dolor neuropático. Son estos dos últimos datos los que aconsejarían junto a una valoración psicológica, una valoración neurológica inicial en pacientes con dolores crónicos complejos, independientemente de la sospecha de un componente neuropático, aumentando así la cantidad de pacientes con dolor de cualquier tipo que se pueden beneficiar de una valoración neurológica y de la participación del neurólogo en el proceso terapéutico.

  1. Esta consulta modificó el diagnóstico etiológico en un tercio de los pacientes, proporción sorprendente en una Unidad del Dolor, que teóricamente en nuestro medio atiende a pacientes ya bien estudiados en otros servicios;

Destacan en esta proporción las segundas opiniones y los síndromes de dolor regional complejos. Esta última entidad, tan variable y desconcertante, es hoy un reto no sólo diagnóstico sino sobre todo terapéutico a menudo infradiagnosticado y mal tratado (17).

Hubo modificación en su diagnóstico fisiopatogénico en casi un 90% de los pacientes. Este dato es, en nuestra opinión, el que justifica una evaluación neurológica de la mayoría de los pacientes con dolor crónico complejo, ya que la tendencia actual frente al dolor de estos pacientes es planificar el tratamiento, como hemos explicado, no por etiologías, sino por los mecanismos fisiopatogénicos presentes en cada paciente.

Esto repercute en un correcto tratamiento y probablemente será la forma de evaluar los diferentes tratamientos sobre el dolor neuropático en los ensayos futuros (10). Como consecuencia del dato anterior se aconsejó una modificación o mejora del tratamiento en más de la mitad de los pacientes, se contribuyó a la explicación del dolor y de los efectos esperables del tratamiento, y se recomendó una nueva consulta a un tercio de los pacientes, si bien el seguimiento depende de la opinión de los otros médicos de la unidad.

  1. Dado que, como hemos hablado, el dolor neuropático es un tipo de dolor crónico ligado a la edad, con prevalencia creciente, de difícil diagnóstico y tratamiento, y por definición no es una enfermedad sino un síntoma neurológico, parece claro, como así mostramos en el artículo, que la presencia de un neurólogo como consultor de una unidad multidisciplinaria del dolor contribuye al diagnóstico etiológico y sobre todo fisiopatológico del dolor, confirma o descarta la presencia de dolor neuropático y el posible mecanismo del mismo, indica tratamientos para dicho componente, participando en el proceso terapéutico del mismo, y por último, puede ayudar a explicar al paciente la naturaleza de su dolor, seguimiento y pronóstico;

Según algunos autores, además podría reducir el número de consultas a otros especialistas, así como el número de pruebas diagnósticas y aumentar las opciones terapéuticas de estos pacientes (3). Como datos inesperados en esta consulta hemos observado cómo muchos dolores neuropáticos no llegan a estas unidades, probablemente por su escaso número y por el desconocimiento de médicos de familia y población de las posibilidades terapéuticas, y que el neurólogo también tiene un papel en la valoración diagnóstica y terapéutica de otros tipos de dolor crónico, incluyendo no sólo los que tienen un componente mixto (neuropático y no neuropático), sino también en dolores nociceptivos (en los que el sistema nervioso está intacto y transmite correctamente un dolor “patológico”) y psicógenos, en los que hay una activación del componente cognitivo o emocional del dolor sin mecanismo nociceptivo o neuropático identificable.

  1. Presentamos la labor de una consulta de neurología dentro de una unidad multidisciplinar del dolor;
  2. El neurólogo contribuye al diagnóstico y tratamiento de los pacientes tanto con dolor crónico neuropático, un dolor de importancia creciente y manejo difícil, cuyo tratamiento se debe basar, no tanto en la etiología, sino en los mecanismos fisiopatogénicos involucrados, como con el resto de pacientes con dolor crónico complejo;

Creemos que esta labor dentro de una unidad multidisciplinar, siempre en colaboración y no en competencia con otros médicos especialistas con otra formación, es lo más útil para el correcto tratamiento de estos pacientes y que su generalización, así como una mayor educación de la población, contribuirá a que un mayor número de pacientes que hoy no llegan a estas unidades, puedan beneficiarse de las terapias existentes.

  • Estudios futuros deben aclarar el papel del neurólogo en nuestro medio en el campo del dolor;
  • CORRESPONDENCIA: Antonio Martínez-Salio Unidad Multidisciplinaria del Dolor Hospital Universitario 12 de Octubre Ctra;

de Andalucía, km. 5,400 28041 Madrid Telf. : 913 908 000 (ext 8300) e-mail: [email protected] com BIBLIOGRAFÍA 1. Loeser JD. Programas multidisciplinarios contra el dolor. En Bonica Terapéutica del Dolor. Tercera Edición. México: Ed. McGraw-Hill Interamericana, 2003. [ Links ] 2.

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¿Qué vitaminas son buenas para la neuropatía?

Vitamina B-12 – La vitamina B-12 está presente en algunos alimentos y ayuda a la correcta función nerviosa y a la producción de glóbulos rojos. Las personas que no consumen suficiente vitamina B-12 pueden tener un mayor riesgo de presentar una neuropatía y otros problemas del sistema nervioso (neurológicos). Ciertos medicamentos pueden provocar una deficiencia de B-12, por ejemplo:

  • Metformina (Glumetza, Riomet, otros), un medicamento utilizado para tratar la diabetes tipo 2
  • Inhibidores de la bomba de protones que reducen el ácido estomacal (Prevacid 24 HR, Prilosec OTC, otros)
  • Bloqueadores de histamina (H-2) que reducen el ácido estomacal (Tagamet HB, Pepcid AC, otros)

No está claro si tomar suplementos de vitamina B-12 puede ayudar a tratar la neuropatía diabética. Algunos estudios pequeños han demostrado una disminución del dolor y otras sensaciones anormales. Sin embargo, para las personas que no tienen una deficiencia de vitamina B-12, tomar suplementos de B-12 para la neuropatía diabética no ha demostrado ser de mucha ayuda.