Que Es El Dolor Cronico?

• Nevada Adriano
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• on Sep 04, 2022

Dolor crónico o persistente Por lo general, el dolor se considera crónico si dura más de 3 meses, y puede perturbar su vida e interrumpir sus actividades cotidianas si no se trata bien.

¿Qué causa dolor crónico?

Introducción – El dolor es una señal del sistema nervioso de que algo puede estar mal. Es una sensación desagradable, como un pinchazo, hormigueo, picadura, ardor o molestia. El dolor puede ser agudo o sordo. Puede sentir dolor en un área o en todas partes de su cuerpo.

Existen dos tipos: agudo y crónico. El dolor agudo le permite saber que puede estar lesionado o tener un problema que debe atender. El dolor crónico es diferente. Puede durar semanas, meses o incluso años. La causa original puede haber sido una lesión o infección.

Puede haber una causa continua de dolor, como artritis o cáncer. En algunos casos, no hay una causa clara. Los factores ambientales y psicológicos pueden empeorar el dolor crónico. Muchos adultos mayores tienen dolor crónico. Las mujeres también informan tener más dolor crónico que los hombres, y tienen un mayor riesgo de padecer muchas afecciones que provocan dolor.

• Algunas personas tienen dos o más enfermedades que causan dolor crónico;
• El dolor crónico no siempre es curable, pero los tratamientos pueden ayudar, incluyendo analgésicos;
• También existen tratamientos para el dolor sin medicinas , como acupuntura , terapia física y en algunas ocasiones, cirugía;

NIH: Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares.

¿Qué es el dolor crónico según la OMS?

EDITORIAL La nueva clasificación internacional de enfermedades (CIE-11) y el dolor crónico. Implicaciones prácticas The new international classification of diseases (ICD-11) and chronic pain. Pragmatical implications C Margarit 1   2   1 Vocal de la SED. España.

2 Representante IASP. Desde que en mayo de 2019 la Organización Mundial de la Salud lanzase la nueva clasificación internacional de enfermedades CIE-11, y se introdujeron conceptos nuevos taxonómicos relacionados con las patologías que cursan con dolor crónico, se han abierto grandes oportunidades para la mejora de la atención, estudio y seguimiento de los pacientes con dolor.

La OMS ha seguido un proceso de asesoramiento a través de grupos de trabajo de las distintas patologías para contrastar, incluir mejoras y avanzar hacia una definición de las enfermedades ajustadas a los nuevos tiempos y conocimientos científicos. La IASP ha asesorado a la OMS mediante la creación de la Task Force for the Classification of Chronic Pain, compuesta por expertos mundiales en dolor crónico que han buscado una nueva clasificación pragmática, transversal con el fin de tener utilidad en medicina del dolor especializada, así como en atención primaria y con un enfoque taxonómico por prioridades: primero la etiología, seguido del mecanismo fisiopatológico y por último el área anatómica.

Se han publicado en la revista Pain, en el año 2019, diez artículos que resumen las conclusiones de esta nueva clasificación. La nueva clasificación divide el dolor crónico en siete grupos: dolor crónico primario, dolor crónico por cáncer, dolor crónico postquirúrgico o postraumático, dolor crónico neuropático, dolor orofacial y cefalea, dolor visceral crónico y dolor crónico musculoesquelético.

La primera implicación práctica es que define de forma separada dos entidades: el dolor crónico primario (caracterizado por alteración funcional o estrés emocional no explicable por otra causa) y se plantea como una enfermedad en sí misma; y el dolor crónico secundario, que es una entidad donde el dolor es un síntoma de una condición clínica subyacente.

1. Entre las novedades del CIE-11: se incluye al dolor crónico oncológico que tiene un tratamiento de especificidad, al igual que el dolor postquirúrgico o postraumático, el dolor orofacial y cefalea se clasifican en consonancia con la clasificación ICHD-3 (International Clasification Headache Diseases), el dolor crónico musculoesquelético secundario se define como el que afecta a las estructuras como tendones, músculos y huesos, ya sea debido a inflación, cambios crónicos en su estructura o por alteración de la función biomecánica secundaria a enfermedades del sistema nervioso;

Es de vital importancia la distinción que se hace entre este grupo de dolor crónico musculoesquelético frente al dolor crónico primario, en el que se incluyen entidades como el dolor extendido crónico (Chronic Widespread Pain), fibromialgia y el dolor crónico musculoesquelético, que se denominaba como “no específico” en clasificaciones previas.

1. También pertenecen a este grupo de dolor crónico primario el dolor crónico pélvico, las cefaleas primarias y el síndrome de colon irritable;
2. Cada grupo de dolor tiene asignado unos criterios diagnósticos y una selección de subcategorías de dolor crónico;

Se define como dolor crónico aquel que tiene una duración más allá de los tres meses como criterio de temporalidad. Esta definición sencilla permite que el dolor crónico sea claramente reconocible independientemente de otros descriptores como la intensidad del dolor, el impacto en la funcionalidad y el distrés relacionado con el dolor. Cuando se evalúa la necesidad de una nueva clasificación de dolor crónico debemos pensar en todas las implicaciones que se generan:

1. El estudio del dolor crónico es relativamente reciente y, por lo tanto, cambiante en el tiempo. Nos hemos movido desde el concepto de síntoma al de enfermedad, y precisa de una definición concreta.
2. La unificación de criterios es fundamental para establecer fenotipos más uniformes que den validez externa a las investigaciones que se realizan en dolor crónico, minimizando los sesgos inducidos por clasificaciones menos específicas.
3. Es el lenguaje común internacional usado por todos los profesionales sanitarios implicados en la asistencia sanitaria, así como los gestores sanitarios y de planificación sanitaria. Por tanto, tiene un impacto socioeconómico que abarca más allá del plano asistencial clínico alcanzando niveles de planificación económica.
4. Tiene implicaciones médico-legales al separar entidades que, aunque puedan tener fisiopatología parecida, no la tienen etiológica (por ejemplo el dolor crónico postquirúrgico y el dolor crónico postraumático).
5. El dolor crónico es un proceso prevalente, con penetrancia elevada en atención primaria, por lo que precisa de un sistema de clasificación sencillo y eficiente que refleje la práctica clínica diaria y que resuelva clasificaciones ambiguas como el término: “no específico”. La transversalidad en la atención sanitaria en dolor crónico se inicia desde la clasificación diagnóstica.
6. Una clasificación en árbol permite el establecimiento de grupos principales y subcategorías diagnósticas que permiten avanzar hacia la especificidad del diagnóstico sin perder el contexto fisiopatogénico.

Todo cambio implica una oportunidad de mejora. En el campo de la medicina del dolor crónico puede suponer un gran paso en el reconocimiento de una enfermedad prevalente, con un avance en la adecuación diagnóstica uniforme que mejore el tratamiento de los pacientes con dolor crónico. Si tienes miedo, no puedes avanzar (Malala Yousafzai).

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1. Nugraha B, Gutenbrunner C, Barke A, Karst M, Schiller J, Schäfer P, et al; IASP Taskforce for the Classification of Chronic Pain. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: functioning properties of chronic pain.

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¿Qué hacer con el dolor crónico?

¿Cómo se diagnóstica el dolor crónico?

El dolor crónico es un dolor que dura o se repite durante meses o años. Generalmente, el dolor se considera crónico si cumple una de las características siguientes:

• Dura más de 3 meses.
• Tiene una duración de más de 1 mes después de la remisión de la lesión o el problema que causaron inicialmente el dolor
• Se repite con intermitencia a lo largo de meses o años
• Se asocia a enfermedades crónicas (como cáncer, artritis, diabetes o fibromialgia) o a una lesión que no se cura

El dolor crónico se produce a veces cuando los nervios se vuelven más sensibles al dolor. Por ejemplo, la causa original del dolor puede estimular de manera reiterada las fibras y las células nerviosas que detectan, envían y reciben las señales del dolor. Esta estimulación repetida puede modificar la estructura de las fibras y células nerviosas (lo que se denomina remodelación) o hacerlas más activas.

Como resultado, el dolor aparece con estímulos que normalmente no son dolorosos, o los estímulos dolorosos pueden parecer más intensos. Este efecto se denomina sensibilización. Además, algunas áreas de músculo o de tejido conjuntivo pueden llegar a ser muy sensibles y dolorosas a la palpación.

Estas áreas se denominan puntos gatillo, porque tocarlas provoca frecuentemente dolor inexplicado que se irradia a otras áreas del cuerpo. Los trastornos crónicos (como el cáncer Introducción al cáncer El cáncer es un crecimiento celular anómalo (que, por lo general, deriva de una sola célula anómala).

Estas células pierden los mecanismos normales de control y, por lo tanto, se multiplican. obtenga más información , la artritis Artrosis La artrosis es un trastorno crónico que causa alteraciones en el cartílago y los tejidos circundantes, y se caracteriza por dolor, rigidez y pérdida de la función.

La artritis causada por la. obtenga más información , la diabetes Diabetes mellitus La diabetes mellitus es un trastorno en el que el organismo no produce suficiente cantidad de insulina o no responde normalmente a la misma, lo que provoca que las concentraciones de azúcar. obtenga más información o la fibromialgia Fibromialgia La fibromialgia se caracteriza por insomnio, fatiga, aturdimiento mental y rigidez y dolor generalizados en los tejidos blandos, incluidos los músculos, los tendones y los ligamentos. La falta. obtenga más información ) pueden causar dolor crónico.

• El dolor crónico también puede ser resultado de una lesión, incluso de una lesión leve si las fibras y las células nerviosas se han sensibilizado;
• La ansiedad, la depresión y otros factores psicológicos pueden ayudar a explicar por qué algunas personas experimentan el dolor de forma más desagradable que otras y por qué el dolor limita sus actividades más que en otras personas;

Por ejemplo, las personas con dolor crónico saben que este se repetirá, y pueden volverse temerosas y ansiosas anticipándose al dolor. El miedo y la ansiedad disminuyen la producción de sustancias que rebajan la sensibilidad de las neuronas al dolor. Estos cambios en la sensibilidad al dolor explican en parte la persistencia del dolor después de la remisión de su causa, y el hecho de sentir un dolor superior a lo esperado.

A veces, la causa original del dolor es evidente, como, por ejemplo, cuando la persona afectada ha sufrido una lesión que ha dado lugar a un dolor crónico de espalda. O bien la causa puede ser desconocida, por ejemplo, cuando la persona afectada sufre un dolor de cabeza crónico.

El dolor crónico puede aparecer en diferentes partes del cuerpo en las diferentes personas; por ejemplo, puede aparecer en la espalda de una persona y en la punta de los dedos de otra). Además, la sensación de dolor puede ser diferente. Por ejemplo, el dolor puede ser pulsátil, punzante, ardiente o agudo.

• Puede ser constante o intermitente, y la intensidad del dolor puede variar;
• Las personas con dolor crónico a menudo también se sienten cansadas, tienen problemas para dormir, pierden el apetito y/o el gusto por la comida y bajan de peso;

Su deseo sexual puede disminuir. Estos problemas pueden aparecer de forma gradual. El dolor constante puede impedir que la persona afectada haga lo que normalmente disfruta. Puede deprimirse y volverse ansiosa. Puede dejar de hacer sus actividades, aislarse socialmente y preocuparse por la salud física.

• Evaluación médica
• A veces, una evaluación de la salud mental

Los médicos evalúan a fondo a la persona afectada para identificar la causa del dolor y sus efectos sobre la vida cotidiana. Si no se identifica ninguna causa, a continuación, los médicos se centran en aliviar el dolor y ayudar a mejorar la funcionalidad de la persona.

• Medicamentos para aliviar el dolor
• Métodos físicos (como la fisioterapia)
• Terapia psicológica y conductual

Si se identifica una causa de dolor crónico, se trata. El tratamiento del dolor crónico puede incluir lo siguiente:

• Medicamentos para aliviar el dolor (analgésicos)
• Terapia psicológica y conductual

Si los tratamientos no son eficaces, el médico puede derivar a la persona afectada a una clínica del dolor. En la mayoría de las personas que toman medicamentos para el dolor (analgésicos) para el dolor crónico, la intensidad del dolor varía a lo largo del día. La intensidad varía en función de varios factores, como los siguientes:

• Las características de los nervios afectados (por ejemplo, la rapidez con que envían señales y donde se encuentran situados)
• Actividades que pueden causar dolor (tales como mover o tocar la zona afectada)
• Estrés
• Dosis o pautas de analgésicos

Dependiendo de la gravedad del dolor, se pueden utilizar los siguientes tipos de medicamentos para tratar el dolor crónico: A veces, una combinación de fármacos puede aliviar el dolor de forma más eficaz que un único fármaco. Los analgésicos secundarios se utilizan habitualmente para tratar el dolor crónico y se cree que estos fármacos actúan cambiando la forma en que los nervios procesan el dolor (en lugar de detener directamente la sensación de dolor). Los analgésicos secundarios que se administran con mayor frecuencia para tratar el dolor son Antes de prescribir opiáceos para cualquier tipo de dolor crónico, los médicos consideran lo siguiente:

• Cuál es el enfoque terapéutico habitual
• Si se podrían utilizar otros tratamientos
• Si la persona corre un riesgo elevado de efectos secundarios de un opiáceo
• Si existe probabilidad de que la persona haga un mal uso o abuso de los opiáceos o si es probable que los emplee para otros fines (por ejemplo, para venderlos)

Si existe un riesgo elevado de sufrir un problema, el médico puede derivar a la persona afectada a un especialista en dolor o a un profesional de la salud mental que tenga experiencia en el abuso de sustancias. Por ejemplo, las personas que han sufrido una adicción suelen necesitar un informe de referencia. Cuando los médicos prescriben un opiáceo para el dolor crónico, describen los riesgos y los efectos secundarios de los opiáceos. Se aconseja

• No beber alcohol o tomar medicamentos contra la ansiedad o inductores del sueño cuando se toma el opiáceo
• Tomar la dosis recomendada según la pauta recomendada y no cambiar la dosis
• Guardar el opiáceo en un lugar seguro
• No compartir el opiáceo con nadie
• Ponerse en contacto con su médico si el medicamento le adormece o si usted presenta algún otro efecto secundario (como confusión, estreñimiento o náuseas)
• Eliminación de las píldoras no utilizadas según las indicaciones
• Tener a mano naloxona (un antídoto opiáceo) y aprender y enseñar a los miembros de la familia cómo administrarla si se produce una sobredosis de opiáceos

Si se prescribe un opiáceo, los médicos emplean las prácticas habituales para garantizar la seguridad de la persona. Los médicos suelen pedir a la persona que obtenga las recetas de opiáceos de un único médico y que siempre las surta la misma farmacia. Visitan a la persona con frecuencia para realizar su seguimiento y controlan el uso del medicamento para asegurarse de que es inocuo y eficaz.

1. Por ejemplo, los médicos pueden analizar periódicamente la orina de la persona para determinar si el fármaco está siendo tomado correctamente;
2. También le piden a la persona que firme un acuerdo en el que se especifican las condiciones necesarias para el consumo de opiáceos, incluyendo cualquier control especial que pueda ser necesario;

En las personas con dolor debido al cáncer u otro trastorno terminal, las preocupaciones sobre los efectos secundarios no deberían limitar el uso de opiáceos, ya que sus efectos secundarios generalmente se pueden prevenir o controlar y la adicción no es tan importante en estos casos.

1. Los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales utilizan diversas técnicas para intentar aliviar el dolor crónico y ayudar a las personas afectadas a mejorar su funcionalidad;
2. Si existen puntos gatillo, los profesionales de la salud pueden utilizar un pulverizador para enfriar la zona y luego estirar el músculo;

Este método (llamado estiramiento y pulverización) puede ayudar a disminuir el dolor. Llevar una ortesis (un dispositivo que soporta las articulaciones, los ligamentos, los tendones, los músculos y los huesos lesionados) es beneficioso para algunas personas.

1. A veces, hacer ejercicios o aumentar el nivel de actividad ayuda;
2. Por ejemplo, caminar regularmente puede ayudar a aliviar el dolor lumbar de forma más eficaz que el descanso en cama;
3. El asesoramiento o la psicoterapia pueden ayudar a mejorar la funcionalidad de la persona, incluso si no se reduce el dolor;

El médico puede recomendar formas concretas de aumentar gradualmente las actividades físicas y sociales. Se aconseja a la persona afectada que no deje que el dolor interfiera con su compromiso de mejorar su funcionalidad. Cuando se utiliza este enfoque, muchas personas reportan una disminución del dolor.

1. Los médicos aplauden el progreso, animan a la persona a seguir mejorando y continúan tratando el dolor según sea necesario;
2. También pueden hablar con los miembros de la familia o los compañeros de trabajo para disuadirlos de hacer cualquier cosa que mantenga a la persona afectada centrada en el dolor;

Por ejemplo, no deben preguntar constantemente por la salud de la persona o insistir en que no haga las tareas. Para tratar el dolor causado por el daño a un nervio largo concreto se realiza con frecuencia un bloqueo del nervio. Para este procedimiento, se interrumpe una vía nerviosa que transmite señales de dolor mediante una de las acciones siguientes:

• La inyección de un anestésico local en la zona que rodea a los nervios para evitar que envíen señales de dolor (los médicos suelen utilizar la ecografía para ayudarles a localizar los nervios a tratar)
• La inyección en la zona que rodea las agrupaciones de neuronas llamadas ganglios para ayudar a regular la transmisión de las señales de dolor
• La inyección de una sustancia cáustica (como el fenol) en un nervio para destruirlo
• La congelación del nervio (crioterapia)
• Quemar el nervio con una sonda de radiofrecuencia

Los bloqueos nerviosos se utilizan a menudo para tratar el dolor lumbar causado por la presión (compresión) de los nervios raquídeos (que conectan la médula espinal con otras partes del cuerpo). Los bloqueos de nervios también se pueden usar para tratar el dolor intenso producido por el cáncer en etapa terminal y el dolor neuropático intenso y persistente cuando el tratamiento farmacológico no lo alivia. Los médicos pueden recomendar un programa de rehabilitación del dolor para las personas con dolor crónico.

Estos programas son administrados por un equipo interdisciplinar, que incluye psicólogos, fisioterapeutas, médicos, personal de enfermería y, a veces, terapeutas ocupacionales y profesionales de la medicina integrativa.

Los programas consisten en formación, terapia cognitivo-conductual, fisioterapia, simplificación del régimen farmacológico y, a veces, disminución gradual del consumo de analgésicos. Se centran en lo siguiente:

• Restauración de la función
• Mejora de la calidad de vida
• Ayudar a las personas afectadas a controlar su propia vida, a pesar de su dolor crónico

¿Cómo prevenir el dolor crónico?

Mantener un estilo de vida saludable es una de las mayores intervenciones para prevenir el dolor crónico. Mantener una dieta y peso saludable. Hacer ejercicio regularmente. Eliminar las prácticas no saludables como fumar o el uso excesivo de alcohol.

¿Cuáles son los tipos de dolor crónico?

DIARIOFARMA  |    23. 09. 2020 – 19:26     ” alt=””> El dolor crónico está considerado una enfermedad en sí misma y no sólo un síntoma. Se estima que en España afecta entre el 17 y el 18 %  de la población. En el vídeo consejo de hoy vamos a abordar los siete grupos de dolor crónico en que se clasifica esta dolencia de acuerdo con los criterios de la clasificación internacional de enfermedades establecidos en mayo de 2019 por la organización mundial de la salud (OMS).

Así el dolor crónico se clasifica en los siguientes tipos: dolor crónico primario, dolor crónico por cáncer, dolor postquirúrgico postraumático, dolor crónico neuropático, dolor orofacial y cefalea , dolor visceral crónico y dolor músculo-esquelético.

Profundicemos un poco más en cada uno de ellos. En primer lugar, el dolor crónico primario se caracteriza por la alteración funcional o estrés emocional no explicable por otra causa y es un dolor multifactorial, ya sea debido a causas biológicas, psicológicas o sociales.

El dolor crónico oncológico es el dolor causado por el propio cáncer o la metástasis, o también, un dolor causado por su tratamiento y aquí hablaríamos de polineuropatía crónica dolorosa inducida por quimioterapia o crónico, posterior a la radioterapia.

Nos encontramos también con él dolor crónico post quirúrgico o postraumático que es el dolor que se desarrolla o aumenta la intensidad después de un procedimiento quirúrgico o una lesión tisular y que persiste más allá del proceso de curación. El cuarto tipo de dolor sería el dolor crónico neuropático que sería que el dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso, ya sea tanto, del sistema central como el periférico.

• El dolor orofacial y cefalea es el tipo de dolor crónico que comprende todos los trastornos de dolor provocado por lesiones en boca, cara y por dolor de cabeza o cefalea que se padecen en al menos un 50% de los días y durante al menos tres meses;

El sexto grupo de dolor crónico es el visceral, un dolor crónico que se origina en los órganos internos de la zona de la cabeza del cuello así como, en cavidades torácica abdominal y pélvica. Y, por último, se encuentra el dolor crónico musculoesquelético que sea que el dolor que surge de los huesos articulaciones músculos columna vertebral tendones o tejidos blandos.

¿Cuál es el dolor más fuerte en el cuerpo humano?

El cuerpo humano es una máquina perfecta que a lo largo de miles de años de evolución ha ido perfeccionando su complejo funcionamiento. Por ejemplo, mejorando los mecanismos que nos ayudan a evitar situaciones que impliquen un peligro para nuestra integridad física.

Así es como se han perfeccionado por ejemplo los nociceptores, los receptores sensitivos encargados de percibir el dolor y transmitirlo. Claro que habrá quien piense que esta mejora más que un avance es una maldición, ya que provoca que algunas situaciones de peligro provoquen en nuestro organismo un dolor intenso que en ocasiones puede resultar absolutamente insoportable.

Ahora bien, ¿cuáles son los dolores más intensos que puede llegar a experimentar el cuerpo humano? Aunque debemos reconocer que el dolor es una sensación complicada de cuantificar y explicar ya que es una experiencia sensorial y emocional totalmente subjetiva, querido recopilar en esta lista los que consideramos los 10 peores dolores que podemos sufrir.

¿Estás de acuerdo? Neuralgia de trigémino. Las personas que sufren neuralgia de trigémino, uno de los 12 pares de nervios que recorren la cabeza, definen sus síntomas como ´el peor dolor del mundo´. En ocasiones, se ha denominado como la ´enfermedad del suicidio´ circunstancia que da fe del suplicio que sufren los que la padecen.

Esta patología es un trastorno neuropático que provoca intensos episodios de dolor en distintas partes de la cara, ojos, orejas, labios, nariz, frente, mejillas, boca, mandíbula o el cuero cabelludo. Cólico nefrítico. Es la tercera patología urológica más frecuente tras las infecciones urinarias y el cáncer.

• Hasta entre un 10% y un 15% de la población puede padecerlas, siendo más común en los varones;
• Las mujeres que lo sufren lo equiparan con el dolor de un parto;
• El paciente es incapaz de estarse quieto, el dolor es muy intenso, continuo y no mejora al cambiar de postura;

Parto. El proceso del alumbramiento es otro de los momentos en los que el cuerpo humano -en este caso el de las mujeres- puede llegar a experimentar un mayor dolor. Ello se debe a las contracciones de los músculos y la presión del feto sobre el cuello uterino.

• Este dolor se puede sentir como un cólico intenso en el abdomen, las ingles y la espalda, y también como una sensación de malestar general;
• Migraña;
• Cerca de 3,5 millones de españoles sufren estos dolores crónicos de cabeza;

Y aunque no para todos son igual de dolorosos, en los casos más graves el dolor que se padece es insufrible. Se caracteriza por un dolor punzante en la cabeza que puede llegar a durar varias horas e incluso días y que en los casos más extremos provoca que las personas que lo sufren se vean imposibilitadas de realizar cualquier actividad y solo puedan permanecer tumbadas en la más absoluta oscuridad.

Dolor de muelas. Quien más quien menos, todos hemos sufrido alguna vez un dolor de muelas. El dolor en este caso también puede llegar a ser insufrible, incluso ramificándose a otras zonas del cuerpo como la cabeza.

En el caso de un flemón, este dolor puede ser además continuo, agudo o pulsátil, lo que invalida en gran medida a quien lo sufre. En el caso de las muelas del juicio, su extracción puede convertirse en una pesadilla si no se administra correctamente la anestesia.

• Quemaduras;
• Este tipo de lesiones afectan a una amplia zona de la piel e implican la activación simultánea de un amplio abanico de receptores del dolor, lo que explica el intenso dolor que sufren quienes las padecen;

Además, se trata de un tipo de lesión que requieren mucho tiempo para curarse y que pueden dejar secuelas muy dolorosas si la cicatrización no se realiza de forma adecuada. Ciática. Además de por vértebras (huesos), la columna vertebral está formada por discos.

1. Cuando alguno de estos presiona un nervio, provoca un intenso dolor en la espalda, que en muchos casos se extiende a los glúteos y desciende por la parte posterior del muslo hasta la pantorrilla;
2. Esto se conoce como ciática porque el dolor sigue el recorrido del nervio ciático;

Se trata de un dolor que puede dejar a la persona totalmente invalidada y que a menudo requiere una intervención quirúrgica para solucionarse. Cálculos biliares. La infección y la inflamación en la vesícula biliar, órgano que almacena la bilis, causan un dolor que puede llegar a ser extremadamente intenso.

• La intensidad del dolor que provocan estos cálculos, que se forman por el endurecimiento de sustancias en la bilis, puede ser tan grave que el tratamiento se vuelve esencial;
• Golpe en los testículos;
• Mientras que los hombres jamás sabrán el dolor que un parto provoca en las mujeres, estas no conocerán nunca el dolor que sienten ellos cuando reciben un golpe en los testículos;

Este órgano reproductivo masculino está lleno de receptores sensoriales del dolor, los nociceptores de los que hablábamos al principio de este artículo. Además, los testículos están conectados con varios nervios del estómago, lo que explique que el dolor se traslade también a este órgano.

¿Cuáles son los dolores más fuertes en el cuerpo humano?

¿Cuánto dura el dolor agudo y crónico?

Resumen El dolor es la principal causa de consulta médica. El costo económico del dolor es brutal. Tan solo en Estados Unidos, en el 2010, se estiman costos totales entre $560 y $635 billones de dólares. Existen cuatro procesos básicos de la nocicepción : Transducción, conducción, modulación y percepción, en cada una de ellas se puede tratar el dolor.

Ante un estímulo nocivo o daño tisular, se libera una serie de neurotransmisores que se conocen en conjunto como “sopa inflamatoria” que son sustancias responsables de producir dolor. Las señales nociceptivas después de llegar a la medula espinal, viajan por los tractos espinotalámicos hasta llegar a tálamo y otros núcleos del sistema límbico, donde se ven implicadas las respuestas emocionales y se pueden modular por una serie de mecanismos emocionales, para finalmente llegar a la corteza somatosensorial, donde finalmente se integra el fenómeno como dolor.

El tratamiento del dolor incluye los AINES COX1 y COX2. Estos últimos han demostrado ser aproximadamente diez veces más seguros a nivel gastrointestinal que los AINE no selectivos. Los AINES, los opioides débiles y los opioides fuertes son ampliamente utilizados en dolor agudo postoperatorio.

En dolor por cáncer su uso ésta bien fundamentados. Para el dolor neuropático existen medicamentos como los neuromoduladores, que son medicamentos antidepresivos y anticonvulsivantes, que han demostrado ser muy útiles en este tipo de dolor.

Se estima que el 10% de los pacientes con dolor crónico se ven beneficiado por algún tipo de intervencionismo. Palabras clave:  Manejo básico del dolor; dolor agudo y crónico; intervencionismo Abstract Pain is the leading cause of medical consultation. The economic cost of the pain is “brutal”.

Only in the United States, in 2010, the total cost is estimated between $560 and $635 billion. There are four basic processes of nociception: transduction, transmission, modulation and perception, in each of which the pain can be treated.

Faced with a noxious stimulus or tissue damage, a number of neurotransmitters is released that is known collectively as “inflammatory soup” and it is responsible for producing pain. Nociceptive signals after reaching the spinal cord, will travel by espinotalamicos tracts to thalamus and other nuclei of the limbic system, where emotional responses will be involved and be modulated by a series of emotions, finally arriving to the somatosensory cortex, where they finally join as pain.

Treatment of pain includes the NSAIDs COX1 and COX2. The latter proved to be approximately ten times safer at gastrointestinal level than the NSAID nonselective. Strong and weak opioids and NSAIDs are widely used in acute postoperative pain.

Cancer pain is well founded. For neuropathic pain the neuromodulators such as some antidepressants and anticonvulsants, have proven to be very useful. It is estimated that 10% of patients with chronic pain are benefited by some kind of intervention. Key Words:  Basic pain management; acute and chronic pain; interventionism Introducción La IASP Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial.

• Ésta definición subraya que no solamente se involucra el proceso fisiológico de estimulación de nociceptores , sino que abarca también un componente afectivo importante;
• Esto es lo que lo hace al dolor un fenómeno tan complejo, personal e intransferible;

El dolor es parte de nuestras vidas desde el momento mismo que nacemos, incluso antes. Y aun siendo un síntoma tan cotidiano, es rara la facultad de medicina que tiene una cátedra específica sobre dolor. Quiere esto decir que el médico recién egresado de las escuelas de medicina poco o nada saben de dolor.

El dolor es la principal causa de consulta, trayendo consigo una serie de comorbilidades que terminan afectando por completo la calidad de vida. Entre estas comorbilidades se incluyen depresión, trastornos del sueño, inmunosupresión y falta de socialización.

El dolor crónico se convierte en una enfermedad “per se”, más que un síntoma. Además, es la principal causa de ausentismo laboral y discapacidad, lo que genera enormes costos secundarios. El costo económico del dolor es brutal. Tan solo en Estados Unidos de Norteamérica, en el 2010, se estiman gastos totales entre $560 y $635 billones de dólares, siendo más altos los costos por dolor que los generados por otras enfermedades como la enfermedad cardiaca ($309 billones), cáncer ($243 billones) y diabetes ($188 billones).

1. Fisiopatología Es importante reconocer que no todos los dolores son iguales, de tal manera que tendríamos que distinguir muy claro el síndrome doloroso de cada paciente;
2. El síndrome doloroso somático suele referirse como opresivo o punzante, estar bien localizado y está relacionado con daño a estructuras somáticas, como hueso, músculo, tendón;

Se transmite primordialmente por fibras A-delta. El síndrome doloroso visceral suele ser más de tipo cólico o sordo, mal definido en su localización y transmitido por fibras amielínicas tipo C. Se relaciona con daño a vísceras. Ambos síndromes se incluyen en lo que se llama dolor nociceptivo , ya que el daño a las estructuras referidas es real, y el sistema nervioso solo transmite la información sin estar afectado.

Por contraparte, el síndrome doloroso neuropático se manifiesta principalmente como ardoroso, quemante o como toque eléctrico. En este caso, el daño está en el sistema somatosensorial, es decir en nervios; ya sean periféricos o centrales.

Éste es un dolor no nociceptivo. Es importante distinguir en particular este síndrome ya que el manejo es muy diferente a los demás síndromes. El dolor neuropático suele tender a la cronicidad. También está la coexistencia de síndromes ( lumbociatalgia ) y habrá que manejar ambas causas del dolor.

• También es muy importante distinguir entre dolor agudo y crónico;
• Dolor agudo es de instalación reciente y con duración menor a 3 meses;
• Dolor crónico es aquel que persiste a la causa original y tiene más de 3 meses de duración;

La razón por la que es importante el distinguirlos, es porque la fisiopatología del dolor agudo y crónico son muy distintas, y si queremos tratar un dolor crónico como un dolor agudo estamos condenados al fracaso. Ante un estímulo nocivo o daño tisular, se liberan una serie de neurotransmisores que se conocen en conjunto como “Sopa inflamatoria” : Prostaglandinas (PG), bradicinina (BK), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), hidrogeniones (H), factor de crecimiento neural (NGF), histamina, ATP y de manera retrograda substancia P (Sp) y péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) que producen vasodilatación y degranulación de mastocitos.

Esta sopa inflamatoria va a sensibilizar al nociceptor e incrementar la expresión de canales de sodio facilitando así la generación y transmisión de estímulos. Esto se conoce como sensibilización periférica y en esencia disminuye el umbral nociceptivo y facilita las respuestas nocifensivas para promover una adecuada recuperación de los tejidos.

Esta es la base fisiopatológica del dolor agudo. Cuando no es manejado correctamente, existe el riesgo de que se genere una sensibilización central y entonces los mecanismos primordiales de génesis y perpetuación del dolor son diferentes, pasando ya a segundo término lo que ocurre en la periferia.

Para poder entender el dolor, tenemos que entender primero lo que es la nocicepción. Los mecanismos moleculares, celulares y sistémicos, su amplificación o depresión, se conocen como nocicepción. Y aquí es clave reconocer que hay mecanismos pronociceptivos y antinociceptivos.

De la modulación entre ambos dependerá en gran medida la presencia o no y la cantidad de dolor que el paciente experimente Existen 4 procesos básicos en la producción de dolor, nocicepción : Transducción, conducción, modulación y percepción. En la transducción los nociceptores traducen un estímulo físico, térmico o químico en una señal eléctrica.

Esta señal será conducida después a través de fibras nerviosas, principalmente tipo A-delta y C, aunque en estados patológicos también podremos encontrar fibras A-beta. Una vez que el estímulo nervioso llega a astas posteriores, entra el proceso de modulación, en el cual se ven involucradas neuronas inhibitorias gabaérgicas y células de la glia que son excitatorias.

Del proceso de modulación resultante, la señal original puede ser aumentada o atenuada. La señal resultante viajará por los tractos espinotalámicos hasta llegar a tálamo y otros núcleos del sistema límbico, donde se verán implicadas las respuestas emocionales y se pueden modular por emociones y atención; para finalmente llegar a la corteza somatosensorial donde finalmente se percibe como dolor.

Tanto de la corteza como de núcleos del tallo cerebral se desencadena una respuesta inhibitoria descendente, mediada esencialmente por noradrenalina ( Locus ceruleus, tegmento pontino dorso lateral ) y serotonina (núcleos del rafé, médula rostroventromedial y substancia gris periacueductal).

El objetivo de ésta inhibición es disminuir el flujo de estímulos nociceptivos (y por tanto, dolor) a corteza somatosensorial mas no abolir por completo estos estímulos. Hasta aquí, todos son procesos normales. Pero cuando tenemos un estímulo nociceptivo persistente, el magnesio que bloquea al receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) en astas posteriores se bota del receptor, permitiendo que el glutamato active al NMDA lo que ocasiona apertura de canales de calcio y un influjo masivo de calcio a la célula.

Esto va a provocar cambios de plasticidad neuronal incrementando la expresión tanto de canales de sodio ( Nav 1. 7, Nav 1. 8, Nav 1. 3 ) como de canales de calcio ( Cav 2. 2 y subunidades α2δ ), generando una facilitación a la conducción de estímulos pronociceptivos.

También se genera un fenómeno llamado Wind up , que es como si se le diera cuerda o impulso a estas vías pronociceptivas y se desarrolla un imbalance entre vías pro y antinociceptivas, de tal manera que tenemos unas vías pronociceptivas muy potentes y unas vías antinociceptivas debilitadas, al abolirse también la inhibición descendente descrita previamente.

• Las células de la glia por su parte van a liberar unos péptidos (CCR2 y P2X7) que van a perpetuar estos cambios;
• El glutamato, además de actuar sobre NMDA, activa receptores AMPA, KAMPA y mGlu;
• Éste último está íntimamente ligado al retículo endoplásmico y va a generar aumento lento pero sostenido en los niveles intracelulares de calcio;

La substancia P activa al receptor NK-1 que activa como segundo mensajero a la proteín kinasa A y aumenta niveles de calcio. El factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) activa su receptor TrkB que activa proteín kinasa C y aumenta niveles de calcio, lo mismo que las kinasas de respuesta extracelular.

En resumen, por diferentes vías, con diferentes transmisores, se generan altas concentraciones de calcio intracelular potenciando así vías pronociceptivas. Finalmente, esto genera cambios de fosforilación y transcripción que incrementan la expresión de más canales de sodio, de calcio y de receptores para glutamato.

Ante todo esto, el paciente experimenta hipersensibilidad, disminución del umbral al dolor e hiperalgesia. Las células de amplio rango dinámico (WDR) que normalmente transmiten tacto, ahora transmiten dolor y hay una reducción en la inhibición moduladora eferente y en el número de interneuronas, que son inhibitorias.

A todo este proceso se le llama sensibilización central y es la base de fondo en el dolor crónico. Una vez sabiendo esto, la base del tratamiento del dolor crónico radica en tratar de equilibrar la balanza.

Bloquear los neurotransmisores y vías excitatorios ( Glutamato, substancia P, CGRP, péptidos gliales, canales de calcio ) y/o potenciar las vías inhibitorias del dolor (Serotonina, noradrenalina, GABA, glicina, opioides, endocanabinoides ). Opciones terapéuticas Podemos dividirlas en no farmacológicas, farmacológicas e intervencionismo.

Pueden usarse de manera aislada o en conjunto dependiendo de cada caso, pero se sugiere en principio un manejo multimodal y siempre teniendo en cuenta el balance entre riesgo y beneficio. Recuerde que el someter a un paciente a tratamientos prolongados lleva un riesgo de causar iatrogenias a nivel hepático, gástrico y renal.

Ya que de las principales causas de dolor crónico se encuentran las osteomusculares ( lumbalgia, osteoartrosis ), debemos señalar que el tener un estilo de vida sano es esencial. De tal modo que hay que motivar al paciente a que haga ejercicio y controle su dieta para evitar obesidad.

1. Esto siempre será deseable, aunque no siempre se puede conseguir;
2. La fisioterapia / rehabilitación es fundamental en el manejo del dolor crónico musculoesquelético;
3. Nosotros podemos apoyar al paciente con medidas farmacológicas o intervencionistas, pero si el paciente no se rehabilita, seguramente el alivio tendrá corta duración;

Medidas físicas como calor o frío local, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y los masajes son terapias que se emplean en fisioterapia y que se pueden aplicar en casa con facilidad. La acupuntura por su parte tiene sustento en varios artículos médicos, así que si el paciente es partidario de estas técnicas no debemos de desalentarlas.

También están bien sustentadas técnicas psicológicas de relajación; y principalmente la terapia cognitiva conductual y el biofeedback. Son altamente recomendables en aquellos pacientes en quienes detectamos algún trasfondo emocional.

Analgésicos no esteroideos De las herramientas farmacológicas, con mucho las más utilizadas son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el paracetamol. El paracetamol de hecho, es la primera línea de tratamiento para el dolor por osteoartrosis. Si bien no es la más potente de las opciones, si es la más segura.

1. El paracetamol es un analgésico y antipirético que inhibe la síntesis de prostaglandinas únicamente a nivel central, por lo que no comparte todos los efectos adversos de los AINE a nivel periférico;
2. No es lesivo al estómago aunque si tiene potencial de hepatotoxicidad, por lo que su dosis se limita a 4 gramos al día en pacientes que no ingieren alcohol ni otros medicamentos que tengan hepatotoxicidad;

Dado que la prevalencia de ingerir alcohol es alta, se sugiere no pasar de 2. 5 gramos al día. El principal mecanismo de acción de los AINE es la inhibición de las ciclooxigenasas (COX) y por tanto de la producción de prostaglandinas (PG), que ya vimos son importantes en la sopa inflamatoria , por lo que son de gran importancia en el manejo del dolor agudo, perdiendo importancia en el dolor crónico.

Aun así, son muy socorridos y, al ser de venta libre, con mucha frecuencia se abusa de ellos y se cae en su mal uso al utilizar sobredosis, o bien al usar combinaciones de varios AINE, sin que esto incremente su potencia analgésica.

La toxicidad más reportada es la gastrointestinal, estimándose entre el 10% y el 60% de quienes los toman. Entre un 2% y un 40% está reportado que presentan sangrado de tubo digestivo alto (STDA) o úlceras y perforaciones. Las lesiones de mucosa gástrica varían desde hiperemia hasta úlceras perforantes con STDA.

• Se reportan alrededor de 16,500 muertes al año en Estados Unidos relacionadas a STDA por AINE;
• En un esfuerzo por disminuir éstas complicaciones, se desarrollaron los inhibidores selectivos de COX-2;
• Se sabe que la COX-1 es constitutiva y la encargada de la síntesis de PG para funcionamiento normal del cuerpo: barrera mucosa gástrica, vasodilatación, agregación plaquetaria por tromboxanos;

La COX-2 por su lado es inducible cuando hay trauma o inflamación. No contribuye a la formación de moco gástrico pero si con cerca de la mitad de producción de PGI2 para función renal. Actualmente contamos con el celecoxib, etoricoxib y parecoxib (éste último inyectable) y si han demostrado ser aproximadamente 10 veces más seguros a nivel gastrointestinal que los AINE no selectivos.

• A nivel renal, los AINE inhiben las prostaglandinas (PGE2 y PGI2) aumentan el flujo sanguíneo renal, la filtración glomerular, la excreción de agua y sodio y estimulan la secreción de renina;
• Todas estas acciones se ven inhibidas por los AINE, siendo particularmente tóxicos cuando existe un insulto renal previo, como en pacientes diabéticos o hipertensos;

Por esta razón debe de limitarse su ingesta en este grupo de población y de preferencia utilizar naproxeno o celecoxib, que son los que han demostrado ser menos agresivos. Por contraparte, evitar ketorolaco y etoricoxib. En un metaanálisis relativamente reciente del British Medical Journal , se evaluó la seguridad cardiovascular de los AINE.

• Se evaluaron 31 estudios clínicos con 116,429 pacientes;
• Encontraron que los que mayor riesgo de infarto miocárdico conllevaban eran rofecoxib (RR 2;
• 12) y lumiracoxib (RR 2;
• 0); para enfermedad cerebrovascular ibuprofeno (RR 3;

36) y diclofenaco (RR 2. 86) y para muerte cardiovascular etoricoxib (RR 4. 07) y diclofenaco (RR 3. 98). Con respecto a la hepatotoxicidad, el patrón más común es daño hepatocelular , y las drogas más hepatotóxicas son diclofenaco y nimesulide. Resumiendo, con respecto a los AINE, deben de utilizarse a la menor dosis posible, el menor tiempo posible y utilizar el menos tóxico posible acorde con las necesidades de inhibición de COX-1/COX-2.

Se sugiere utilizarlos en dolor agudo y de tipo somático o visceral. No deben de usarse para manejo de dolor neuropático ya que no son de utilidad. Analgésicos opioides Los analgésicos opioides son adicionados a los AINE/paracetamol cuando no se obtiene suficiente alivio con estos.

Su utilización en dolor agudo postoperatorio y en dolor por cáncer está bien fundamentada. Su uso en dolor crónico no oncológico está también aceptada, pero pasando previamente por unas guías clínicas para poder evitar o disminuir problemas de mal uso, adicción o efectos adversos por su uso crónico.

Su mecanismo de acción es interactuando con receptores endógenos, principalmente mu, kappa y delta, que son todos ellos receptores ligados a proteína Gi/o los cuales inhiben la adenilatociclasa y disminuyen la producción de AMPc, además promueven la apertura de canales de potasio y el cierre de canales de calcio presinápticos , todas estas acciones en conjunto disminuyen la excitabilidad neuronal.

Estos receptores se encuentran principalmente en sistema nervioso central, pero también están a nivel periférico como en articulaciones y en tubo digestivo. Clínicamente se han clasificado en opioides débiles y fuertes. Esto con respecto a su potencia relativa sobre los receptores.

• El opioide prototipo es la morfina, derivada natural del opio, y al hacer conversiones entre opioides siempre se toma la morfina como referencia;
• Los opioides débiles con los que contamos en México son tramadol, codeína y dextropropoxifeno ; aunque al tramadol se le considera un opioide atípico por inhibir además la recaptura de serotonina;

La codeína tiene el inconveniente de que invariablemente viene con paracetamol o diclofenaco, lo que limita su titulación, y que depende su acción de la conversión endógena a morfina, ya que es una prodroga. El dextropropoxifeno solo ya es difícil de encontrar.

1. El tramadol por su parte ofrece mucha versatilidad, ya que hay presentación en gotas, cápsulas, tabletas de liberación prolongada e inyectable;
2. Se puede encontrar solo o combinado con paracetamol o algún AINE;

Entre los opioides fuertes podemos contar con morfina, oxicodona, tapentadol, hidromorfona, hidrocodona, fentanil, buprenorfina y metadona. Actualmente no hay en México hidrocodona y ya descontinuaron la hidromorfona. Existen en el mercado parches para aplicación transdérmica de buprenorfina y de fentanilo, que son de mucha utilidad cuando el tramadol no es suficiente además de que resulta cómodo el aplicarlos cada 3 o 7 días dependiendo del caso con lo que mejora el apego a tratamiento.

De morfina contamos con presentaciones en tabletas, ampolletas y de alta concentración para uso en bombas intratecales. Cabe mencionar que farmacológicamente la buprenorfina es un agonista parcial, pero a dosis clínicamente útiles se comporta como agonista puro.

La nalbufina por su parte, es agonista sobre receptores kappa y antagonista sobre receptores mu, por lo que aunque es igual de potente que la morfina, se prefiere evitar su uso. Solo hay inyectable. El tapentadol es otro opioide atípico, ya que posee actividad intrínseca sobre receptores mu pero también es un inhibidor de la recaptura de noradrenalina, lo que hace que sea buena opción en pacientes con dolor somático y neuropático.

La metadona es quizás el más atípico de los opioides, ya que además de ser un potente agonista del receptor mu, es un antagonista del receptor NMDA. Lo que hace muy complejo su uso es que su farmacocinética no es lineal, ya que se une a los tejidos y su liberación es lenta, de tal forma que su vida media de eliminación es de 15 a 60 horas y tiene efectos acumulativos.

Además, su coeficiente de conversión a morfina es variable. Lo que limita mucho el uso de los opioides en dolor crónico son dos cosas: Sus efectos adversos y el estigma que tiene sobre mal uso y adicción. Los efectos adversos más frecuentes son nausea y vómito, mareo, sedación, constipación, hipogonadismo y depresión respiratoria.

1. La náusea y el vómito suelen autolimitarse al cabo de una semana de tratamiento ya que se desarrolla tolerancia a este efecto con rapidez, pero en lo que ocurre es imperativo administrar un antiemético eficaz;

Algo parecido ocurre con mareo y sedación, siendo dosis dependientes. Con la constipación no se presenta tolerancia, por lo que el paciente debe mantenerse con manejo constante para estreñimiento, que va desde abundantes líquidos orales y fibra hasta laxantes de varios tipos.

La depresión respiratoria es de particular cuidado en pacientes vírgenes a opioides y en los extremos de la vida, sugiriéndose iniciar con dosis bajas e ir incrementando paulatinamente. La American Pain Society y la American Academy of Pain Medicine publicaron en 2009 unas guías para la terapia crónica opioide en pacientes con dolor crónico no oncológico.

En ellas reconocen que lo primero que hay que hacer es una historia clínica completa incluyendo alguna herramienta para detectar potencial de mal uso o adicción. Se sugiere iniciar con un plan a corto plazo (semanas) para ver si el paciente tiene suficiente alivio del dolor y no tenemos los riesgos mencionados, así como realizar un acuerdo/contrato para el uso de opioides, en el cual el paciente se compromete a no buscar opioides por otros medios, a que en cualquier momento se le puede hacer pruebas de niveles de opioides en orina y a estar en contacto estrecho con su médico.

• Las razones de esto es que se han incrementado las muertes por sobredosis accidentales de analgésicos opioides en los Estados Unidos de Norteamerica de manera impresionante, pasando de 3,000 en 1999 a 12,000 en 2007;

En resumen, los opioides son una excelente herramienta analgésica, pero hay que saberlos usar y tener todas las precauciones pertinentes al caso. Neuromoduladores El uso de neuromoduladores, como algunos antidepresivos y algunos anticonvulsionantes, ha demostrado ser muy útil en algunas patologías de dolor crónico, particularmente cuando presentan dolor neuropático.

Desde los años 60 se describió la eficacia de la imipramina en dolor neuropático, así como de otros antidepresivos tricíclicos (ADT) cuyo prototipo es la amitriptilina. Su mecanismo de acción es inhibir la recaptura de noradrenalina y serotonina, potenciando por tanto la inhibición descendente del dolor.

El problema es que al ser poco selectivos, se acompañan de muchos efectos indeseables, principalmente antimuscarínicos, por lo que no son bien tolerados. Cuando surgieron los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS), se pensó que iban a ser efectivos y mejor tolerados, pero no fue así.

1. Al estar la serotonina involucrada tanto en vías pronociceptivas como antinociceptivas, no se vio gran alivio del dolor;
2. Cuando surgieron después los inhibidores de recaptura de serotonina-norepinefrina (IRSN) como la duloxetina , se volvieron a encontrar los efectos benéficos de los ADT y con mejor tolerancia;

Actualmente la duloxetina está indicada en el manejo de neuropatía diabética dolorosa, fibromialgia, dolor por osteaoartrosis de rodilla y en lumbalgia crónica. Además, los ADT se usan en varias patologías con dolor neuropático, tal como neuralgia por herpes y neuropatía diabética.

De los anticonvulsivantes, son los gabapentinoides los más utilizados en tratamiento del dolor. Tanto la gabapentina como la pregabalina modulan la subunidad α2δ de los canales de calcio, inhibiendo por tanto las vías pronociceptivas.

Se utilizan prácticamente en todos los casos de dolor neuropático y su principal efecto adverso es somnolencia. La carbamazepina por su parte, sigue siendo primera línea de tratamiento en neuralgia del trigémino. Intervencionismo Se estima que el 10% de los pacientes con dolor crónico se pudiera ver beneficiado por algún tipo de intervencionismo.

Con esto nos referimos a bloqueos antiinflamatorios y a procedimientos neurolíticos. Se hacen bloqueos antiinflamatorios intraarticulares, epidurales, de nervio periférico, de ganglio de Gasser. Se hace neurólisis con radiofrecuencia, con fenol, con alcohol o crioablación a nivel facetario, ganglio de Gaasser , nervio periférico y a diferentes niveles de la cadena ganglionar simpática, desde ganglio estrellado hasta ganglio impar.

Este tipo de tratamientos suelen reservarse para cuando ya se intentó terapia farmacológica y no farmacológica sin buenos Referencias resultados. Se usan mucho en conducto espinal estrecho, neuralgia del trigémino, dolor por cáncer, dolor facetario cervical o lumbar y en osteoartrosis de diversas articulaciones.

No excluyen las otras terapias, de tal modo que un paciente con lumbalgia puede hacer fisioterapia, tomar medicamentos y recibir un bloqueo facetario. Fármacos intratecales Finalmente, desde hace varias décadas en pacientes que no han progresado con todo lo anterior, se pueden implantar bombas para administración de drogas intratecales, (Principalmente morfina, bupivacaína y clonidina ) o estimuladores de cordones posteriores de médula espinal.

Estas son opciones de alta tecnología cuyo principal limitante es el costo inicial, pero que a la larga resultan costo-efectivas para el paciente al poder desentenderse de la ingesta de los demás medicamentos. La aplicación de morfina intratecal nos permite reducir sustancialmente la dosis, y por tanto los efectos adversos.

Por ejemplo, 30 mg de morfina oral equivalen a 0. 1 mg de morfina intratecal. Conclusiones El dolor crónico es un problema de salud pública con grandes repercusiones tanto en salud como socioeconómicas. Existe un desconocimiento importante sobre la fisiopatología del dolor crónico y por tanto su tratamiento es deficiente.

Existen opciones de manejo farmacológicas, no farmacológicas e intervencionistas que deben de manejarse de manera conjunta acorde con cada paciente para su mejor alivio del dolor y, muy importante, considerando el riesgo/beneficio de cada intervención.

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¿Cómo se clasifican los tipos de dolor?

Introducción – El dolor es una señal del sistema nervioso de que algo no anda bien. Es una sensación desagradable, como un pinchazo, hormigueo, picadura, ardor o molestia. El dolor puede ser agudo o sordo. Puede ser intermitente o ser constante. Puede sentir dolor en algún lugar del cuerpo, como la espalda , el abdomen , el pecho o la pelvis.

O puede sentir dolor generalizado. El dolor puede ayudar a diagnosticar un problema. Sin dolor, usted podría lastimarse gravemente sin saberlo o no darse cuenta de que tiene un problema médico que requiere tratamiento.

Hay dos tipos de dolor: Agudo y crónico. En general, el dolor agudo aparece de repente, debido a una enfermedad, lesión o inflamación. A menudo puede ser diagnosticado y tratado. Generalmente desaparece, aunque a veces puede convertirse en dolor crónico. El dolor crónico dura mucho tiempo y puede causar problemas graves.

El dolor no siempre es curable, pero hay muchas formas de tratarlo. El tratamiento depende de la causa y el tipo de dolor. Hay tratamientos que usan medicamentos, como los analgésicos. También hay tratamientos sin medicamentos , como la acupuntura , la fisioterapia y, a veces, la cirugía.

NIH: Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares.

¿Cómo se mide el grado de dolor?

Este texto completo es una transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Actualizaciones en Dolor e Inflamación en Reumatología, organizado por la Sociedad Chilena de Reumatología durante los días 5 y 6 de Octubre de 2007 y cuyo director fue el Dr.

Carlos Fuentealba. El dolor es el síntoma más importante de las enfermedades musculoesqueléticas (ME) y es la principal razón por la cual los pacientes solicitan ayuda médica, sobre todo cuando el malestar se hace crónico.

El dolor crónico típico de los “reumatismos” provoca grandes desequilibrios, ya que disminuye la capacidad física y mental y evoca la posibilidad de limitación e invalidez; por lo tanto, el dolor crónico no controlado es autodestructivo por sí mismo y afecta drásticamente la calidad de vida.

Pese a los avances actuales en el manejo de las enfermedades reumatológicas, es poco frecuente lograr el alivio completo del dolor gracias a las terapias; por otra parte, las variaciones y cambios en el dolor crónico no se pueden explicar sólo por la enfermedad subyacente: pacientes con una enfermedad de la misma gravedad suelen diferir en cuanto a sus niveles de dolor, por lo que se debe aplicar un modelo biopsicosocial para comprender mejor la respuesta individual de cada paciente a este síntoma.

El dolor en reumatología puede ser provocado por factores biológicos, como inflamación y destrucción, pero también por factores psicosociales como depresión, ansiedad, falta de apoyo y dificultades en el ambiente de trabajo; no es raro que enfermedades que cursan con menos daño tisular objetivo se manifiesten con más dolor que otras que causan mayor destrucción de tegumentos.

• Por esto, la primera actitud que debe tener un médico que quiere actuar sobre el dolor es aceptarlo ; y en segundo lugar debe medirlo , para así poder determinar la eficacia de las medidas que va a adoptar para suprimirlo;

El dolor es difícil de cuantificar, especialmente porque los médicos suelen tener una actitud netamente biologicista; pero si no se mide el dolor será muy difícil conocer el resultado de las terapias. El objetivo de la presente exposición es revisar algunos instrumentos que permiten medir el dolor en la práctica clínica diaria.

En los estudios experimentales en modelos animales se define el dolor como una “experiencia sensorial y emocional aversiva que evoca acciones motoras protectoras, las que resultan en evitación aprendida y que pueden modificar rasgos de conducta especie específicos, incluyendo el comportamiento social”.

Existen muchos modelos experimentales de dolor en animales: pruebas algesimétricas, pruebas de estimulación fásica (térmica, mecánica, eléctrica), pruebas de estimulación tónica (prueba de formalina, de capsaicina, de contorsiones abdominales); además existen modelos animales de dolor agudo, somático o visceral y modelos de dolor crónico, inflamatorio, neuropático u oncológico.

• Lo importante es saber que existe gran variabilidad entre estos modelos, ya que las observaciones dependen del tipo de dolor, la especie, el sexo del animal, la edad y el ciclo ovárico, entre otras características; por lo tanto, es difícil estandarizar y extrapolar los resultados de los modelos animales a la clínica, donde además se agrega la subjetividad del paciente;

El dolor es un fenómeno complejo y si es difícil estudiarlo, comprenderlo y medirlo en animales, por su variabilidad, es mucho más difícil en el ser humano, por su subjetividad. Para medir el dolor siempre se ha utilizado una sola dimensión, la intensidad, pero para evaluarlo en forma adecuada se le debe considerar como un fenómeno subjetivo, multidimensional, “una experiencia personal y única” que afecta a la persona en diferentes dimensiones:

• Sensorial, que da cuenta de la intensidad y cualidad de éste.
• Fisiológica, que se refiere a la localización, inicio, duración y tipo.
• Conductual, dada por la aparición de un comportamiento determinado según la intensidad del dolor.
• Afectiva, que determina la aparición de depresión, ansiedad y temor debido al dolor.
• Cognitiva, que se refiere a las opiniones y pensamientos que se generan en el individuo con respecto a la sensación dolorosa.
• Sociocultural, que incluye los aspectos étnicos, demográficos, espirituales, sociales y ambientales de este fenómeno; por ejemplo, algunas personas piensan que es normal tener dolor.

Estas dimensiones no se pueden separar fácilmente, ya que se mezclan en forma muy variable en el momento de realizar una medición; sin embargo, se han desarrollado algunos instrumentos y exámenes clínicos con el fin de evaluar los distintos componentes del fenómeno doloroso. La intensidad del dolor es el aspecto que con mayor frecuencia se mide en la práctica clínica, a través de una serie de escalas que se ha desarrollado con este objetivo y que se describirán a continuación. La escala de categoría verbal (ECV) es simple y fácil de utilizar.

• Se solicita al paciente que califique la magnitud del dolor que siente en uno de cuatro niveles: nada, leve, moderado o intenso , aunque se puede agregar más niveles, por ejemplo, casi nada o muy intenso;

La ventaja de este tipo de escalas es que se pueden utilizar sin dificultad en la práctica clínica diaria, pero sólo miden una de las dimensiones del dolor y es difícil especificar si cada uno de los niveles está a la misma distancia que el anterior, es decir, si una disminución del dolor de intenso a moderado es lo mismo que una disminución de leve a nada.

1. La escala de categoría numérica (ECN) permite asignar un puntaje a la intensidad del dolor, por ejemplo, de 0 a 10 ó de 0 a 100;
2. Aparentemente, si aumenta el puntaje mejora la sensibilidad del método;
3. Estas escalas se pueden presentar al paciente en forma horizontal o vertical y se correlacionan bien con la escala visual análoga (EVA), pero se recomienda que si el dolor es de columna no se presente la escala en forma vertical, ya que el paciente la puede asociar con el nivel vertebral (Fig;

1). Figura 1. Escalas de categoría numérica (ECN) del dolor ¿Cuánto dolor ha sentido usted en la última semana? Tamaño completo Estos dos métodos se pueden combinar, como se hace en la encuesta de salud SF-36 (Short form – 36 health survey) , que se comenta más adelante (Fig. 2). Figura 2. Combinación de una escala de categoría verbal con una escala de categoría numérica en cuestionario SF-36. Tamaño completo La escala visual análoga (EVA) es el instrumento que más se utiliza en los estudios clínicos para evaluar la intensidad del dolor. Se muestra al paciente una línea horizontal o vertical con los extremos marcados para ausencia de dolor y peor dolor posible o imaginable; se le solicita que marque un punto en la línea que refleje su dolor y luego se mide la distancia en milímetros desde el extremo de no dolor hasta el punto que marcó el paciente.

• Teóricamente la EVA tiene mayor sensibilidad que los métodos anteriores, porque tiene un número infinito de puntos entre los extremos, pero algunos autores han comunicado una agrupación de resultados alrededor de una zona que han denominado sección áurea , que se ubica a 6,2 cm de ambos extremos;

Un aspecto que se discute es si cuando se aplican estas escalas se debe mostrar al paciente sus evaluaciones previas; algunos autores argumentan que esto introduce un sesgo a la evaluación, pero es recomendable hacerlo en estudios de larga duración. Otra situación difícil de resolver es aquella en que el paciente marca el extremo de peor dolor y después experimenta un dolor aún mayor; en este caso se recomienda mantener la marca en el mismo lugar.

1. Las fuentes de error más importantes de la EVA son los problemas de comprensión por parte de los pacientes y el uso de fotocopias de la escala, que pueden distorsionar su tamaño hasta en 1 cm y alterar las mediciones posteriores;

Sin embargo, a pesar de las dudas y desventajas, se considera que la EVA es un buen instrumento, confiable, sensible y universal. La escala de categoría gráfica (ECG) corresponde a una EVA modificada, con un descriptor verbal o numérico a un costado de la línea. Escala de categoría gráfica para medición del dolor Tamaño completo La escala continua análoga cromática (ECAC) es una regla graduada que muestra desde rosado pálido a rojo intenso. El paciente mueve un cursor indicando la intensidad de su dolor. Es una verdadera escala continua, posiblemente más sensible que la EVA. Su principal desventaja es la dificultad para reproducir en forma precisa los gradientes de color. Figura 4. Escala continua análoga cromática para medición del dolor. Tamaño completo La escala de rostros tiene seis a ocho categorías señaladas con dibujos que representan distintas expresiones faciales, asociadas a diversas intensidades de dolor. Resulta muy útil en pacientes con deterioro intelectual y en niños pequeños. Figura 5. Escala de rostros para medición de la intensidad del dolor. Tamaño completo Los mapas del dolor sirven para determinar la localización y extensión espacial del síntoma; sin embargo, los mapas sólo son instrumentos de ayuda y no reemplazan a una buena evaluación clínica. En la siguiente imagen se muestra, a modo de ejemplo, un mapa con los puntos sensibles de la fibromialgia, en donde se puede evaluar de manera seriada si el dolor disminuye o aumenta en los controles sucesivos, en cada uno de estos puntos. Estos mapas son muy útiles para hacer el seguimiento del dolor en pacientes con cuadros articulares (Fig.

Este sistema es más fácil de comprender para los pacientes, pero tiene la desventaja de que las respuestas tienden a acumularse en los lugares de los descriptores verbales o numéricos (Fig. 3). Figura 3. 6).

Figura 6. Mapas de dolor para pacientes con fibromialgia o cuadros de dolor articular. Tamaño completo La evaluación de la conducta dolorosa es importante, pues constituye la expresión total del dolor y el sufrimiento. La conducta dolorosa puede ser de dos tipos: conducta refleja que se da como respuesta incondicional a un estímulo, como por ejemplo, retirar rápidamente la mano al quemarse en la estufa; o conducta operante, que es un proceso aprendido, bien o mal adaptativo, con respecto al dolor.

1. Por ejemplo, un paciente con lumbago se da cuenta de que su dolor disminuye con el reposo y genera una conducta mal adaptativa que consiste en tratar de estar siempre en reposo;
2. La medición de las conductas dolorosas se efectúa en distintos aspectos: actividades de la vida diaria, medición del tiempo que permanece de pie, sentado o recostado, patrones de sueño, actividad sexual, desempeño en tareas específicas como subir escaleras, tiempo que tarda en caminar un trecho, consumo o demanda de medicamentos, participación en actividades recreativas, etc;

Asimismo, existe una serie de cuestionarios para medir las conductas dolorosas. El cuestionario de salud breve SF-36 es el más difundido para medir calidad de vida asociada a salud; evalúa funcionamiento físico y permite comparar entre diferentes enfermedades.

1. Otro cuestionario es el perfil de impacto de enfermedad SIP (Sickness Impact Profile) , pero éste evalúa estado de salud más que dolor;
2. La mayoría de los cuestionarios disponibles son demasiados engorrosos como para aplicarlos en la práctica diaria, excepto el Cuestionario para Graduación del Dolor Crónico CPQ (Chronic pain grade questionnaire) , que se utiliza en pacientes con enfermedad ME (1) desde el año 1992 y ha sido validado en varios países, aunque no en Chile;

En la siguiente imagen se muestra una versión abreviada del instrumento CPQ, que mide tanto la intensidad del dolor como la limitación que éste produce (2). En cuanto a intensidad, este cuestionario mide tres aspectos: dolor actual, peor dolor en los últimos seis meses, u otro período que se quiera medir, y dolor promedio en el mismo lapso. Tamaño completo Existen otras aproximaciones para evaluar la dimensión conductual del dolor:

• Observación directa de conductas del paciente por el personal de salud.
• Grabación en video de las conductas, lo cual es poco práctico.
• Reporte de conductas durante el examen físico, por ejemplo, si la molestia persiste al distraer al paciente.
• Índice de Ritchie: especialmente útil en pacientes con artritis reumatoide y artrosis, se obtiene presionando la articulación y asignando un puntaje a la respuesta del paciente: 0 si no hay dolor; 1 si hay dolor; 2 si el paciente hace una mueca asociada al dolor y 3 si el paciente retira la articulación. Si se miden varias articulaciones se puede obtener un índice útil para seguir la evolución de la enfermedad.
• Medición de algunas conductas auto-reportadas, como el consumo de medicamentos de rescate y su aumento o disminución durante el tiempo.

El cuestionario de dolor de McGill (CDM), que permite medir la cualidad del dolor, está compuesto por 20 escalas de categoría verbal que evalúan las dimensiones sensitivas, emocionales y de intensidad del dolor. El paciente debe elegir un descriptor de cada escala que represente mejor su experiencia dolorosa. Tiene la desventaja de que es complejo para el paciente y difícil de validar para los profesionales de distintos países, pero existe una forma acortada que tiene en primer lugar una categoría sensitiva, en la cual el paciente debe decidir si su dolor es palpitante, tirante, punzante, etc.

Luego se pregunta por la limitación que la dolencia produce en distintos aspectos de la vida diaria, trabajo, recreación, etc. (Fig. 7). Figura 7. CPQ (Chronic pain grade questionnaire) , versión abreviada. y una segunda categoría en la que se mide el componente emocional, para lo cual el paciente describe su dolor eligiendo entre adjetivos como “cansado”, “penoso” o “asqueroso”, entre otros términos (Fig.

8). Figura 8. Versión acortada del cuestionario de dolor de McGill (CDM) parte I. Tamaño completo En las siguientes etapas del cuestionario de dolor de McGill se aplica una EVA y finalmente se hace una evaluación global subjetiva de la sensación dolorosa, con lo que se obtiene el puntaje final. No es un método muy adecuado para los pacientes con enfermedad ME; es más útil para fines de investigación (Fig. 9). Figura 9. Versión acortada del cuestionario de dolor de McGill (CDM) partes II, III y IV. Tamaño completo En la evaluación del dolor neuropático podría tener alguna utilidad la electromiografía y la medición de la velocidad de conducción nerviosa. En el caso de las enfermedades ME las pruebas sensoriales cuantitativas pueden aportar información, pero se debe recordar que estas pruebas miden la intensidad del estímulo necesario para provocar dolor y no la intensidad del dolor en sí. Un ejemplo es la estimulación del umbral de presión por algómetro o dolorímetro, instrumentos que permiten aplicar una presión estandarizada, de 4 kg/cm2, para la búsqueda de dolor. En la siguiente imagen se resume la forma en que se recomienda evaluar los distintos aspectos del dolor en la práctica clínica diaria:

• Se debe medir intensidad del dolor mediante al menos una ECV de 4 a 6 puntos y una ECN, preguntando por el momento actual, el promedio del último periodo y el peor dolor percibido en ese mismo lapso.
• Luego se debe medir la dimensión conductual del dolor preguntando al paciente por la repercusión de éste en actividades de la vida diaria, actividades sociales o recreativas y en el trabajo, mediante una escala numérica.
• Finalmente, se debe evaluar la presencia de dolor durante el examen físico, aplicando mapas de dolor e índice de Ritchie (Fig. 10).

Figura 10. Cómo medir el dolor en la práctica clínica diaria. Tamaño completo.

¿Cómo se clasifican los analgesicos según la OMS?

Los analgésicos opioides se clasifican en agonistas puros, agonistas parciales, agonistas-antagonistas, dependiendo del receptor específico al cual se unen y a la actividad intrínseca sobre el receptor.

¿Cuáles son las escalas de dolor?

Hay pacientes que llevan años padeciendo dolor y han visitado a varios especialistas sin obtener un resultado duradero. La escala del dolor ayuda a cuantificar y definir la intensidad y el tipo de dolor. Permite realizar un diagnóstico más preciso para un mejor tratamiento.

Imagino que, si has llegado hasta aquí, estás interesado en poner remedio a ese dolor que sufres o quieres ayudar a alguien de tu entorno a mejorar su calidad de vida, no lo dudes, vivir mejor es posible.

Poner remedio a tu dolor está a tu alcance, consulta con mi equipo para poner solución a ese dolor y sin cirugía..

Nevada Adriano