Que Es El Dolor Referido?

Nevada Adriano
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on Oct 08, 2022

19 Ene El dolor referido muscular y sus características – Publicado 10:15h en Lesiones El dolor referido es una molestia que se percibe en un lugar diferente a donde se origina el dolor. Esto se debe a que muchos tejidos y terminaciones nerviosas forman una red en la que, el estímulo u origen del dolor puede derivar en un punto diferente.

Contents

0.1 ¿Qué es un dolor urente?

1 ¿Cómo se divide el dolor nociceptivo?
- - 1.0.1 ¿Cómo saber si el dolor es muscular o interno?
- 1.1 ¿Cómo tratar el dolor referido?
2 ¿Cómo se clasifica el dolor según su duración?
- - 2.0.1 ¿Cómo se mide el grado de dolor?
- 2.1 DOLOR REFERIDO | Qué es, características, en qué patologías aparece, por qué y cómo se produce
3 ¿Cómo se clasifica la intensidad del dolor?
- 3.1 ¿Cuáles son los componentes del dolor?
4 ¿Cuáles son los mecanismos del dolor?

¿Qué es dolor referido fisiologia?

Dolor referido
Percepción consciente de sensaciones viscerales que apuntan a regiones específicas del cuerpo, como muestra la gráfica. Algunas sensaciones se sienten localmente mientras otras sensaciones se perciben como afectando áreas que están a cierta distancia del órgano involucrado.

Aviso médico
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Dolor referido es el dolor que se percibe en una localización diferente del sitio del estímulo dolorido. [ 1 ] El dolor referido se origina en un efector somático profundo o visceral que produce una sensación álgica a distancia, un ejemplo de esto es la isquemia , suscitada por un infarto agudo de miocardio (ataque de corazón ), donde se siente dolor en el cuello , hombros y espalda en lugar de en el tórax (pecho), el sitio comprometido.

[ 1 ] La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor no ha definido oficialmente el término; así que varios autores lo han definido en formas distintas. [ 2 ] Este dolor diferencia del dolor irradiado en que este último se extiende a lo largo de un trayecto nervioso, mientras que el dolor referido se percibe en una zona distante de su lugar de origen.

[ 3 ] Dolor referido es cuando el dolor se localiza lejos de o contiguo al órgano involucrado; por ejemplo, cuando una persona tiene dolor pero solo en su mandíbula o brazo izquierdo pero no en el pecho. Médicos y científicos han sabido del dolor referido desde 1880.

A pesar de una literatura en expansión, el mecanismo del dolor referido no es conocido, aunque existen varias hipótesis;
El tamaño del dolor referido se relaciona con la intensidad y la duración de dolor evocado o continuo;

[ 4 ] Este dolor se experimenta muchas veces en el mismo lado del cuerpo, aunque no siempre. [ 5 ] .

¿Qué es el dolor diferido?

Descripción general – El síndrome de dolor miofascial es un trastorno por dolor crónico. Con esta afección, la presión ejercida en los puntos sensibles de los músculos (puntos desencadenantes del dolor) provoca dolor en el músculo y, a veces, en partes del cuerpo que, aparentemente, no están conectadas.

Esto se denomina «dolor diferido». Por lo general, este síndrome se produce después de que un músculo se ha contraído de forma reiterada. Esto puede ser a causa de movimientos repetitivos en el trabajo o por algún pasatiempo o tensión muscular relativa al estrés.

Aunque casi todo el mundo haya sentido dolor por tensión muscular, la incomodidad asociada al síndrome de dolor miofascial persiste o empeora. Las opciones de tratamiento son la fisioterapia y las inyecciones en el punto desencadenante del dolor. Los analgésicos y las técnicas de relajación también pueden ayudar.

¿Qué es irradia el dolor?

Dolor irradiado – Es el que se produce a distancia, debido a una compresión o irritación de una raíz nerviosa. Por lo tanto genera sensaciones dolorosas o de hormigueos en la zona que corresponde al nervio afectado. La compresión nerviosa puede darse por cualquier estructura susceptible de provocar presión.

Como por ejemplo hueso, desfiladero muscular, tumoración, presión externa mantenida… La característica mas típica de este dolor es que es de tipo nervioso. Se suele definir como calambre o sensación eléctrica.

Puede darse en cualquier área inervada por la raíz comprometida. Un ejemplo de este tipo de dolor sería la compresión por una hernia o artrosis de raíces del nervio ciático a nivel lumbar, dando dolor al miembro inferior.

¿Cuáles son los tipos de dolor?

05 de mayo de 2015 Actualizado 13 de septiembre de 2021 Tipos de dolor atendiendo a la duración: Dolor agudo Se considera como dolor agudo una respuesta normal, fisiológica y predecible del organismo frente a una agresión química, física o traumática.

Por tanto, dolor agudo es aquel que persiste mientras dura el proceso de curación o cicatrización de los tejidos. En este sentido, un dolor cuya duración excede de 3 ó 6 meses puede considerarse como crónico.

Bonica propone hablar de dolor agudo y crónico en función de la duración y de la cantidad de patología subyacente, de manera que los procesos de corta duración con mucha patología subyacente coincidirían con dolor agudo y los procesos dolorosos de mayor duración y menor patología subyacente se enmarcarían como dolor crónico. 1 Entre las características del dolor agudo podemos mencionar las siguientes: 1

Es secundario a una lesión tisular real o potencial.
Constituye un sistema de alarma de primer orden.
Su curso temporal discurre paralelo al proceso de reparación.
Desaparece la cicatrizar los tejidos.
Es un síntoma de enfermedad.

Figura 1: Dolor agudo Fuente: Banco de imágenes de Dolor. com Dolor crónico Es el que persiste más de 3 a 6 meses desde el momento de la agresión tisular. Entre las características del dolor crónico podemos destacar las siguientes: 1

La persistencia temporal más allá de la reparación tisular.
Ser secundario a cambios fisiopatológicos que se producen en el sistema nociceptivo.
A diferencia del dolor agudo que constituye un síntoma de una enfermedad, el dolor crónico constituye una enfermedad en sí mismo.

Figura 2: Dolor crónico Fuente: Banco de imágenes de Dolor. com En un estudio transversal realizado por teléfono en una muestra de 1. 957 sujetos realizado en población española, se objetivó que la prevalencia de dolor en el último mes fue de un 19,9% y la de dolor crónico de un 16,6% con una mayor prevalencia en mujeres.

1 El dolor agudo es un elemento fundamental para la supervivencia del organismo;
Constituye un sistema de alarma de primer orden y advierte o avisa de que existe algún peligro para la integridad del organismo que merece atención, permitiendo poner en marcha los mecanismos de evitación o protección;

La duración del dolor era de aproximadamente de 10 años y un 43,4% de los sujetos notificaron tener dolor de moderado a intenso, un 35% con dolor intenso a pesar de que un 69,2% de los sujetos estaban tomando tratamiento para el alivio del dolor. El dolor estuvo presente en más de una localización en 45,4%, siendo las localizaciones más frecuentes las piernas y/o articulaciones.

2 Un 30% ha estado de baja a lo largo de su vida laboral a consecuencia de su dolor, un 22% de los pacientes que sufren dolor crónico pierden su empleo y un 4% se ve obligado a cambiar de puesto de trabajo.

3 Es uno de los principales motivos de consulta médica, y especialmente en Atención Primaria, ocasiona un importante gasto y consumo de recursos. 1 De hecho, el dolor es la segunda causa de consulta en Atención Primaria y más del 50% de las consultas están relacionadas con el dolor crónico. 3 Diferencias entre dolor agudo y crónico

Dolor	Agudo	Crónico
	Síntoma	Enfermedad
Intensidad	Proporcional	No proporcional
Evolución	Transitoria	Permanente/recurrente
Función biológica	Sí	No
Se asocia con	Ansiedad	Depresión
Respuesta al tratamiento	Buena	Regular

Ver información sobre la nueva clasificación del dolor crónico según la CIE-11 Tipos de dolor atendiendo a la fisiopatología: Dolor nociceptivo El dolor nociceptivo resulta de la actividad en vías neuronales, secundaria a estímulos reales o estímulos que podrían potencialmente dañar el tejido. El dolor nociceptivo es la forma más común de dolor crónico, que abarca la artrosis y la mayoría de las formas de dolor espinal. 5 – Somático El dolor somático es aquel cuyo origen es la información nociceptiva procedente de cualquier tejido que constituye la estructura del cuerpo.

4 En España, se estima que los costes asociados al dolor crónico, directos e indirectos, son de 16;
000 millones de euros anuales, representando el 2,5% del PIB;
Estos tejidos son: huesos, músculos, articulaciones, ligamentos y tendones de la columna, tronco y extremidades;

Técnicamente, también incluiría el dolor mediado por el sistema nociceptivo procedente del cráneo, las meninges que recubren el cerebro y la médula ósea y los dientes. De forma más explícita, el dolor somático incluye todos los dolores procedentes de estructuras no viscerales del cuerpo.

El dolor procedente del cráneo se incluye como cefalea y el dolor de los dientes, como dolor dental;
Por tanto, cuando hablamos de dolor somático nos referimos a todas aquellas estructuras musculoesqueléticas de la pared torácica y abdominal, la columna y las extremidades;

El dolor de origen musculoesquelético es la causa más frecuente de consulta en las Unidades de Dolor. 1 – Visceral El dolor visceral es el que proviene de órganos internos como el corazón y grandes vasos, los pulmones y las vías respiratorias, el aparato digestivo, el hígado, vesícula biliar, los órganos urológicos, como riñones y vías excretoras, y el aparato reproductor. 1 El dolor visceral cumple 5 características clínicas

En primer lugar, hay que destacar que no todas las vísceras son capaces de generar dolor; de hecho, el hígado, los riñones, el parénquima pulmonar y la mayoría de las vísceras sólidas no son capaces de generar sensaciones dolorosas.
No siempre se asocia a estímulos nocivos o agresivos. Por ejemplo, algunos estímulos lesivos, como cortes o quemaduras, pueden no provocar dolor y estímulos no nocivos, como la distensión, pueden resultar dolorosos.
El dolor visceral se caracteriza por ser difuso y estar mal localizado.
Se acompaña de dolor referido en otras localizaciones.
Es capaz de desencadenar respuestas reflejas vegetativas y motoras.

Dolor neuropático El dolor neuropático se define como el dolor que aparece como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial. 1 El dolor neuropático es una descripción clínica que requiere la presencia de una enfermedad o lesión demostrable que satisfaga los criterios diagnósticos neurológicos. La presencia de signos y síntomas solos no justifica el término de dolor neuropático.

Tradicionalmente, el dolor somático se entiende como una forma de protección del organismo; sin embargo, en el caso del dolor visceral, su contribución a la protección del individuo está menos clara. Algunos órganos internos son insensibles al dolor y, en otras ocasiones, el dolor en vísceras como el hígado aparece cuando existe una lesión muy importante y extensa, que puede comprometer la vida, siendo ya demasiado tarde para adoptar medidas curativas.

1 Cuando se produce una enfermedad o lesión en el sistema de somatosensorial se inician una serie de cambios en el sistema de conducción del dolor que actúan como amplificadores del mismo. Entre los mecanismos implicados en el dolor neuropático se conocen los siguientes 1 :

Actividad ectópica.
Sensibilización periférica.
Sensibilización central.
Disminución de la modulación inhibitoria.
Activación de la microglía.

Dependiendo de la localización de la lesión en el sistema nervioso, hablaremos de dolor neuropático central o periférico. 1 Dolor nociplástico El dolor nociplástico es el dolor que surge del procesamiento anormal de las señales de dolor sin ninguna evidencia clara de daño tisular o patología discreta que involucre el sistema somatosensorial. Anteriormente se conocía como síndromes de dolor funcional, estas condiciones incluyen estados de dolor como fibromialgia, síndrome del intestino irritable y, posiblemente, el dolor de espalda inespecífico.

Los mecanismos fisiopatológicos que causan estos trastornos principalmente implican el procesamiento sensorial aumentado y disminución de las vías inhibitorias. Con pocas excepciones, las intervenciones procedimentales se asocian con peores resultados en individuos con dolor nociplástico que en pacientes con dolor nociceptivo o dolor neuropático.

1 Tipos de dolor atendiendo a la etiología: Dolor oncológico El dolor oncológico es un síntoma complejo, que cambia a lo largo del tiempo y que es el resultado final de varios mecanismos de dolor. Abarca mecanismos inflamatorios, neuropáticos, isquémicos y compresivos en diversos lugares. 1 El dolor oncológico puede ser secundario a 1 :

La propia enfermedad por invasión y compresión de estructuras.
Los tratamientos aplicados para el proceso oncológico: cirugía, quimioterapia y radioterapia.
Los efectos de la enfermedad, como úlceras y debilidad.
Otras comorbilidades, muchas veces, relacionadas con la edad.

El dolor oncológico, a su vez, puede ser agudo o crónico. Además de la propia enfermedad, existen otros factores que pueden influir en la percepción del dolor oncológico como 1 :

El componente emocional, incluida la ansiedad y la depresión.
El componente cognitivo, que implica la confianza del paciente en su habilidad para manejar el dolor, la catastrofización o la desesperanza.
El componente social, que incluye el soporte que el paciente recibe por parte de su entorno.

Otro factor a tener en cuenta en el caso del dolor oncológico es la presencia de dolor irruptivo. Se considera como dolor irruptivo un recrudecimiento del dolor superpuesto a un patrón de dolor de base estable en pacientes tratados con opiáceos mayores. El dolor irruptivo puede ser secundario a causas reconocibles como caminar o toser, sobre todo, en presencia de metástasis óseas.

En otras ocasiones puede no estar asociado a ninguna causa (siendo por ello incidental y volicional. O desencadenado por causas conocidas, pero no voluntarias, por ejemplo toser o respirar (siendo entonces incidental no volicional).

El dolor incidental secundario a alguna actividad puede ser más previsible y, por lo tanto, puede tratarse con alguna antelación, pero habitualmente condiciona una disminución importante en la actividad y calidad de vida del paciente. El dolor irruptivo sin causa reconocible es más imprevisible y, por tanto, más difícil de tratar satisfactoriamente (no incidental).

1 Dolor no oncológico También se llama dolor no maligno o benigno e incluye todos aquellos dolores que no son secundarios a un proceso oncológico o a sus tratamientos. 1 Tipos de dolor atendiendo al sistema afectado: En función del sistema que se vea afectado podemos encontrar diversos tipos de dolor: el que afecta al sistema nervioso, al sistema respiratorio y cardiovascular, al sistema musculoesquelético, al sistema cutáneo y subcutáneo, al sistema gastrointestinal y al sistema genitourinario.

Los más comunes son los que afectan al sistema nervioso y al sistema musculoesquelético. 1 Sistema nervioso Si el sistema nervioso se ve implicado, puede producirse dolor neuropático central o periférico. 1 Sistema musculoesquelético El dolor musculoesquelético afecta al esqueleto, articulaciones y a las partes circundantes.

Dentro del dolor musculoesquelético podemos hablar de dolor agudo o crónico en función de su duración, de dolor nociceptivo o mixto en función de la fisiopatología, y de dolor articular, miofascial o tendinoso, en función de la estructura que genere dolor.

1 La importancia del dolor musculoesquelético, al margen de que es el que con mayor frecuencia vemos en las unidades del dolor, es el enorme impacto socioeconómico que implica. De hecho, el dolor musculoesquelético supone una carga económica que se coloca inmediatamente detrás de la carga que supone la enfermedad cardiovascular.

1 Tipos de dolor atendiendo a la intensidad: Cuando clasificamos el dolor en función de su intensidad, debemos ser conscientes de que nos basamos en la información aportada por el paciente y que ésta siempre es subjetiva.

1 La Escala Visual Analógica (EVA) es la escala más utilizada para medir el dolor. Se representa, habitualmente, como una línea horizontal de 100 mm con anclajes en ambos extremos que van desde ausencia de dolor hasta el peor dolor imaginable. 1 En función de la puntuación obtenida hablaríamos de dolor 1 :

Leve
Moderado
Intenso

Otros tipos de dolor:

DOLOR DE ESPALDA
DOLOR REUMATOLÓGICO
DOLOR TRAUMATOLÓGICO
DOLOR ONCOLÓGICO
DOLOR NEUROPÁTICO
DOLOR GINECOLÓGICO
DOLOR ABDOMINAL
DOLOR POSTOPERATORIO
CEFALEAS Y MIGRAÑAS

¿Qué es un dolor urente?

El que se percibe como escozor, ardor, sensación de quemazón o que abrasa.

¿Cómo se divide el dolor nociceptivo?

El dolor nociceptivo se divide, de acuerdo con la localización de la lesión que lo produce, en: Somático y Visceral. El dolor somático es superficial cuando la lesión causante del dolor se localiza en la piel, o en el tejido celular subcutáneo, y profundo en el caso de los dolores del sistema ósteo-músculo-articular.

¿Cómo saber si el dolor es muscular o interno?

¿Cómo tratar el dolor referido?

¿Cómo se produce un dolor referido? – El dolor referido como ya sabemos puede presentarse por causas somáticas o visceral, es entonces cuando alguna estructura ya sea muscular o alguna más interna se lesiona que se manifiesta el dolor en la zona lejana.

Un ejemplo del dolor visceral , es cuando el riñón o el hígado están pasando por algún proceso patológico, en el caso del hígado, el dolor se presenta en el abdomen, y en cuanto al riñon este se siente en la espalda;

Una vez que la lesión o enfermedad genera el estímulo, este es recibido por las vías ascendentes de la médula espinal, el cual se encarga de enviarlo a los centros superiores (encéfalo y sus partes); cuando estos ya han recibido la señal, los mismos generan una respuesta dolorosa que le indica a la persona que algo está sucediendo en una zona de su cuerpo.

¿Cómo saber si es un dolor reflejo?

¿Alguna vez habéis tenido una lesión y sentido dolor, lógico, pero, además, ésta ha terminado derivando en molestias en otra zona de vuestro cuerpo? Muchas veces sucede que, tras sufrir cualquier patología, el cuerpo se readapta para convivir con ella mientras nosotros tratamos de sanarla.

En esa readaptación natural o, diremos, inconsciente -pues obviamente nuestro fin no es causarnos más daño del que ya padecemos- se puede producir la afectación a otras partes del cuerpo y desarrollar molestias y dolor en una nueva zona.

Este tipo de dolor que sentimos, consecuencia de un primer dolor y que provoca nuevas disfunciones ligadas al origen de la lesión principal, se denomina dolor reflejo. No queremos tener que padecer ningún tipo de dolor y, en cualquier caso, ante la aparición de éste, debemos acudir a un especialista para determinar qué está sucediendo.

Pero, ciertamente, conviene conocer los tipos de dolores que existen porque, a veces, podemos pensar que nos duele cierta parte del cuerpo y, aún y tratarla, observar que el daño no desaparece. Eso es, sencillamente, porque no estamos yendo al foco real del problema y, con todo ello, sólo alargamos el proceso de curación y sufrimos más de lo que deberíamos.

Como profesionales, siempre estudiamos todas las posibilidades y realizamos los análisis meritorios para ayudar a nuestros pacientes a sanar y a acabar con las molestias derivadas de cualquier lesión. No obstante, se han dado casos en los que patologías mal diagnosticadas han tenido consecuencias desagradables para algunos pacientes, por ello, hoy, os explicamos en nuestro blog de Aureum Fisioterapia , qué es el dolor reflejo e introducimos algunos de los dolores más comunes que se pueden padecer.

Tipos de dolores Como decíamos, comenzaremos explicándoos los dolores principales que existen derivados de una lesión inicial, para después centrarnos en el dolor reflejo. Existen dos grandes bloques de dolor: el dolor neuropático (causado por una alteración nerviosa) y el dolor nociceptivo (captado por los nociceptores; receptores sensitivos encargados de percibir y transmitir el dolor y con el que todos estamos más familiarizados).

Las tipologías de dolor que vamos a desarrollar a continuación, se encuentran dentro del segundo bloque. Vamos a distinguir tres tipos, que están muy relacionados con la fisioterapia y que anejamos con más frecuencia:

Dolor reflejo: Es una sensación dolorosa en una parte determinada del organismo causada por una lesión que comenzó en una región, pero que deriva en otro dolor que afecta otra zona de nuestro cuerpo. Tiene, por lo tanto, su origen en una lesión primaria, que también ha producido dolor y, automáticamente, al adaptarse el cuerpo a una nueva postura -o hábito- con el fin de reducir el dolor primario, acaba originando un dolor secundario al que llamaríamos reflejo.
Dolor irradiado: Es el dolor producido por una irritación de un tronco o raíz nerviosa. El dolor que siente el paciente se nota en la zona cuya sensibilidad recoge esta raíz o tronco específico afectado, y no en el lugar en el que éste está siendo comprimido. Es lo que ocurre por ejemplo cuando padecemos ciática. En esta patología se produce una compresión del nervio a nivel lumbar, pero el dolor y las consecuencias de este pinzamiento (adormecimiento, pérdida de sensibilidad, pérdida de fuerza, tirantez y dureza de los músculos…), contrariamente, se hacen notorios en las piernas y no en la espalda.
Dolor referido: Hemos hablado de él ya en algunos artículos de nuestro blog y hemos hecho referencia a éste cuando hemos tratado los puntos gatillo. Es igualmente un dolor propagado, es decir, percibido a distancia del origen de la lesión, pero se diferencia del dolor irradiado en que, mientras en el anterior las partes lastimadas son las vías de su circuito, en este la lesión se produce en las estructuras esqueléticas, no en las neurales.
1. Un ejemplo de este tipo de dolor sería un traumatismo en la muñeca que provoca que el hombro, aunque sea una zona distante, se adapte y supla las carencias de la muñeca para no alterarla más;
2. ¿El resultado? Una lesión del hombro por ejercer más y mal de lo que debe, que termina con un dolor secundario igual o incluso mayor al principal;
La presión sobre un punto, en este caso, provoca sólo dolor local, mientras que la presión sobre la zona de origen de la lesión origina tanto dolor local como en toda la zona de dolor referido.

Tratar el dolor reflejo en fisioterapia El dolor reflejo se produce, como decíamos, como consecuencia de un daño inicial a un tejido, lo cual genera que una segunda zona afectada duela con bastante intensidad y se produzcan más limitaciones para el paciente. Puede aparecer en cualquier lesión que produzca otra alteración en alguna estructura lejana, pero que se encuentre relacionada con la lesión de origen. El mayor problema que entrañan este tipo de patologías es que, sin el conocimiento lógico del paciente sobre lo que le ocurre, es más complicado y surgen más inconvenientes a la hora de que el fisioterapeuta, o el médico en cuestión, puedan detectar cual es el daño principal.

Debe, por lo tanto, realizarse una evaluación exhaustiva al paciente para acertar en el diagnóstico y, según el tipo de dolor y de qué estructura se encuentre alterada, la fisioterapia podrá ayudar con su tratamiento para disminuir ambos dolores y recuperar el bienestar inicial.

Si tenéis cualquier duda sobre este tema, recordad que desde nuestro centro os ayudamos a resolverla y que podéis contactar con nuestros profesionales para aclararlas sin ningún tipo de compromiso, y es que, la salud, es siempre lo más importante.

¿Qué se siente ser irradiado?

¿Qué efectos en la salud tiene la exposición a la radiación? – La radiación ha estado a nuestro alrededor a lo largo de nuestra evolución. Por ello, nuestros cuerpos se han adaptado para lidiar con los niveles bajos a los que estamos expuestos todos los días. La cantidad de daño que cause la exposición a la radiación depende de varios factores, incluyendo:

El tipo de radiación
La dosis (cantidad) de radiación
Cómo estuvo usted expuesto, como a través del contacto de la piel, tragarla o respirarla, o a través de rayos que pasaron por su cuerpo
Dónde se concentró la radiación en su cuerpo y cuánto tiempo estuvo expuesto
Qué tan sensible es su cuerpo a la radiación. Un feto es el más vulnerable a los efectos de la radiación. Los bebés, niños, las personas mayores, mujeres embarazadas y problemas con problemas del sistema inmunitario son más vulnerables que los adultos sanos

Estar expuesto a una gran cantidad de radiación durante un corto período de tiempo, como durante una emergencias causadas por la radiación , puede causar quemaduras en la piel. También puede conducir al síndrome de radiación aguda o “enfermedad por radiación”. Los síntomas incluyen dolor de cabeza y diarrea. Por lo general, comienzan dentro de unas horas. Esos síntomas desaparecerán y la persona parecerá saludable por un tiempo. Pero luego se enfermará de nuevo.

Pero demasiada radiación puede dañar los tejidos al cambiar la estructura celular y dañar el ADN. Esto puede causar serios problemas de salud, incluyendo el cáncer. La rapidez con la que se vuelven a enfermar, sus síntomas y la intensidad de la enfermedad depende de la cantidad de radiación a la que estuvieron expuestos.

En algunos casos, este síndrome causa la muerte en los siguientes días o semanas. La exposición a niveles bajos de radiación en el ambiente no causa efectos inmediatos en la salud, pero puede aumentar levemente su riesgo general de cáncer.

¿Cómo se clasifica el dolor según la OMS?

DIARIOFARMA | 23. 09. 2020 – 19:26 ” alt=””> El dolor crónico está considerado una enfermedad en sí misma y no sólo un síntoma. Se estima que en España afecta entre el 17 y el 18 % de la población. En el vídeo consejo de hoy vamos a abordar los siete grupos de dolor crónico en que se clasifica esta dolencia de acuerdo con los criterios de la clasificación internacional de enfermedades establecidos en mayo de 2019 por la organización mundial de la salud (OMS).

Así el dolor crónico se clasifica en los siguientes tipos: dolor crónico primario, dolor crónico por cáncer, dolor postquirúrgico postraumático, dolor crónico neuropático, dolor orofacial y cefalea , dolor visceral crónico y dolor músculo-esquelético.

Profundicemos un poco más en cada uno de ellos. En primer lugar, el dolor crónico primario se caracteriza por la alteración funcional o estrés emocional no explicable por otra causa y es un dolor multifactorial, ya sea debido a causas biológicas, psicológicas o sociales.

El dolor crónico oncológico es el dolor causado por el propio cáncer o la metástasis, o también, un dolor causado por su tratamiento y aquí hablaríamos de polineuropatía crónica dolorosa inducida por quimioterapia o crónico, posterior a la radioterapia.

Nos encontramos también con él dolor crónico post quirúrgico o postraumático que es el dolor que se desarrolla o aumenta la intensidad después de un procedimiento quirúrgico o una lesión tisular y que persiste más allá del proceso de curación. El cuarto tipo de dolor sería el dolor crónico neuropático que sería que el dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso, ya sea tanto, del sistema central como el periférico.

El dolor orofacial y cefalea es el tipo de dolor crónico que comprende todos los trastornos de dolor provocado por lesiones en boca, cara y por dolor de cabeza o cefalea que se padecen en al menos un 50% de los días y durante al menos tres meses.

El sexto grupo de dolor crónico es el visceral, un dolor crónico que se origina en los órganos internos de la zona de la cabeza del cuello así como, en cavidades torácica abdominal y pélvica. Y, por último, se encuentra el dolor crónico musculoesquelético que sea que el dolor que surge de los huesos articulaciones músculos columna vertebral tendones o tejidos blandos.

¿Cómo se clasifica el dolor según su duración?

DOLOR Tipos de dolor y escala terapéutica de la O. Dolor iatrogénico F. Puebla Díaz Oncología Radioterápica. Instituto Madrileño de Oncología San Francisco de Asís. Madrid 1. Introducción El dolor es la causa más frecuente de consulta médica. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió el dolor como “una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial”.

La percepción del dolor consta de un sistema neuronal sensitivo (nocioceptores) y unas vias nerviosas aferentes que responden a estímulos nocioceptivos tisulares; la nociocepción puede estar influida por otros factores (p.

ej. psicológicos). En el momento del diagnóstico de una neoplasia, entre el 30-50% de los pacientes presentan dolor, que en las fases avanzadas de la enfermedad puede llegar al 70-90%. En los pacientes con cáncer avanzado, el 70% de los dolores tienen su origen en la progresión de la propia neoplasia, mientras que el 30% restante se relaciona con los tratamientos y patologías asociadas.

En la mayoría de las ocasiones el dolor oncológico es crónico;
Para una correcta valoración del dolor es conveniente conocer varias cuestiones como su variación temporal (agudo, crónico), patogenia, intensidad;

El dolor oncológico sigue unas normas de tratamiento especificadas según las pautas recomendadas por la O. Los pacientes que reciben tratamiento radioterápico con intención radical o paliativa, presentan con frecuencia toxicidad en diferentes grados, dentro del área del tratamiento, que se manifiesta con dolor.

El empleo creciente de esquemas de tratamiento agresivos basados en combinaciones de radio y quimioterapia concomitantes, alteraciones del fraccionamiento así como escalada de dosis, hacen que el dolor constituya un problema en la práctica clínica diaria.

Esta complicación puede obligar a la suspensión temporal o definitiva del tratamiento radioterápico y nos puede dificultar mantener el esquema terapéutico propuesto. Tipos de dolor La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a su duración, patogenia, localización, curso, intensidad, factores pronóstico de control del dolor y, finalmente, según la farmacología.

Según su duración A-1) Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico. Ejemplos lo constituyen la perforación de víscera hueca, el dolor neuropático y el dolor musculoesquelético en relación a fracturas patológicas.

A-2) Crónico: Ilimitado en su duración, se acompaña de componente psicológico. Es el dolor típico del paciente con cáncer. Según su patogenia B-1) Neuropático: Está producido por estímulo directo del sistema nervioso central o por lesión de vías nerviosas periféricas.

Se describe como punzante, quemante, acompañado de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia;
Son ejemplos de dolor neuropático la plexopatía braquial o lumbo-sacra post-irradiación, la neuropatía periférica post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresión medular;

B-2) Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente y se divide en somático y visceral que detallaremos a continuación. B-3) Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo. Es típico la necesidad de un aumento constante de las dosis de analgésicos con escasa eficacia.

Según la localización C-1) Somático: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores somáticos superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos, etc);
Es un dolor localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos;

El más frecuente es el dolor óseo producido por metástasis óseas. El tratamiento debe incluir un antiinflamatorio no esteroideo (AINE). C-2) Visceral: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores viscerales. Este dolor se localiza mal, es continuo y profundo.

Asimismo puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se originó;
Frecuentemente se acompaña de síntomas neurovegetativos;
Son ejemplos de dolor visceral los dolores de tipo cólico, metástasis hepáticas y cáncer pancreático;

Este dolor responde bien al tratamiento con opioides. Según el curso D-1) Continuo: Persistente a lo largo del día y no desaparece. D-2) Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien controlados con dolor de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido por el movimiento o alguna acción voluntaria del paciente.

Según la intensidad E-1) Leve: Puede realizar actividades habituales. E-2) Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con opioides menores. E-3) Severo: Interfiere con el descanso.

Precisa opioides mayores. Según factores pronósticos de control del dolor El dolor difícil (o complejo) es el que no responde a la estrategia analgésica habitual (escala analgésica de la OMS). El Edmonton Staging System pronostica el dolor de difícil control ( Tabla I ).

Según la farmacología: G-1) Responde bien a los opiáceos: dolores viscerales y somáticos. G-2) Parcialmente sensible a los opiáceos: dolor óseo (además son útiles los AINE) y el dolor por compresión de nervios periféricos (es conveniente asociar un esteroide).

G-3) Escasamente sensible a opiáceos: dolor por espasmo de la musculatura estriada y el dolor por infiltración-destrucción de nervios periféricos (responde a antidepresivos o anticonvulsionantes). Escala analgésica de la O. S El tratamiento del dolor oncológico se basa en el uso de analgésicos y co-analgésicos según la escala analgésica de la O. Existen unas normas de uso de la escala analgésica: 1. La cuantificación de la intensidad del dolor es esencial en el manejo y seguimiento del dolor. Generalmente se utilizan escalas unidimensionales como la escala verbal numérica ó la escala visual analógica (EVA). La subida de escalón depende del fallo al escalón anterior.

( Tabla II ). Con dicha escala se puede obtener un buen control del dolor en cerca del 80% de los casos. En primer lugar se prescriben los analgésicos del primer escalón. Si no mejora, se pasará a los analgésicos del segundo escalón, combinados con los del primer escalón más algún coadyuvante si es necesario.

Si no mejora el paciente, se iniciarán los opioides potentes, combinados con los del primer escalón, con el coadyuvante si es necesario. Si hay fallo en un escalón el intercambio entre fármacos del mismo escalón puede no mejorar la analgesia (excepto en el escalón 3).

Si el segundo escalón no es eficaz, no demorar la subida al tercer escalón;
La prescripción de co-analgésicos se basa en la causa del dolor y se deben mantener cuando se sube de escalón;
No mezclar los opioides débiles con los potentes;

Prescribir cobertura analgésica del dolor irruptivo. Los enfermos con dolor leve son indicación de tratamiento con fármacos como el Paracetamol, Aspirina u otros analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (primer escalón). Estos agentes presentan techo terapéutico: una vez alcanzada la dosis máxima recomendada, el incremento de la dosis no produce mayor analgesia.

La Sociedad Americana del Dolor recomienda que todos los regímenes analgésicos deben incluir un fármaco no opioide aunque el dolor sea suficientemente intenso como para añadir un analgésico opioide. El dolor moderado se puede beneficiar de un tratamiento con opioides menores como la codeína.

Se utilizan conjuntamente con analgésicos no opioides, ya que pueden ser aditivos o sinergistas. Los opiaceos actúan a través de receptores en el sistema nervioso central, mientras que los analgésicos no opioides ejercen su acción en la periferia (segundo escalón).

Los enfermos con dolor severo necesitan tratamiento con opioides mayores como la morfina, fentanilo y la oxicodona de liberación retardada (tercer escalón). Los agonistas puros (morfina, metadona y fentanilo) no tienen techo analgésico a diferencia de los agonistas parciales (buprenorfina).

Cuando no se obtiene una analgesia adecuada con opioides sistémicos, debe considerarse el cuarto escalón que incluye procedimientos como la analgesia continua espinal o epidural, bloqueo de nervios periféricos, bloqueo simpático, etc. Los coadyuvantes aumentan la eficacia analgésica, se utilizan en el manejo de síntomas concurrentes que exacerban el dolor y para tipos específicos de dolor como el neuropático.

Se indican en cualquier escalón si el tipo de dolor lo precisa. Dolor iatrogénico El dolor oncológico causado por los tratamientos puede estar originado por la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.

Es difícil determinar la incidencia real del dolor debido a los tratamientos de irradiación. Se estima que aproximadamente el 90% de los pacientes sometidos a radioterapia experimentan eritema cutáneo, pero sólo el 10-20% sufren radiodermitis III-IV. Más del 90% de los pacientes diagnosticados de tumores de cabeza y cuello que reciben tratamientos combinados de radio y quimioterapia desarrollarán mucositis III-IV.

Las repercusiones de la mucositis incluyen el dolor, la pérdida de peso que obligue a gastrostosmía o colocación de SNG y la posible interrupción temporal o definitiva del tratamiento con el consiguiente perjuicio para el control tumoral;

El dolor debido a la radiación es un efecto adverso recogido en los CTC (Common Toxicity Criteria) 2. 0 ( Tabla III ). Entre los factores determinantes de efectos secundarios del tratamiento radioterápico se encuentran: – Volumen irradiado. – Dosis total. – Fraccionamiento.

– Energía y naturaleza de la radiación (fotones, electrones);
– Localización anatómica irradiada;
– Tratamientos previos o simultáneos (quimioterapia);
– Una línea de investigación actualmente en curso es el intentar determinar previamente que pacientes van a presentar una reacción de hipersensibilidad a la radioterapia y, por tanto, un efecto secundario anormalmente elevado;

Para ello se están estudiando cambios polimórficos en genes relacionados con la reparación del ADN. Existen una serie de síndromes clínicos dolorosos en pacientes en cuyo programa de tratamiento se incluye un tiempo de irradiación. Entre estos síndromes se encuentran dolores neuropáticos como la fibrosis de los plexos braquial y lumbar, así como la mielopatía rádica; otros cursan con dolor nocioceptivo somático como el linfedema.

Existen síndromes dolorosos tipo nocioceptivo visceral-somático como la mucositis y la enterocolitis. Asimismo existen toxicidades tardías como la osteoradionecrosis, proctitis crónica y segundos tumores radioinducidos que pueden causar dolor.

Estudios clínicos con dosis única (radioterapia intraoperatoria, radiocirugía estereotáxica) y con braquiterapia intersticial (alta tasa/baja tasa de dosis) ha demostrado que el riesgo de secuela del tipo neuropatía rádica está relacionada con la dosis administrada y el volumen irradiado.

El objetivo fundamental de la terapia con radiaciones es el control local de la enfermedad;
La incorporación de protocolos intensivos de tratamientos multidisciplinarios que incluyen cirugía radical, dosis altas de irradiación y/o quimioterapia (concomitantes, adyuvantes, etc) han incrementado la probabilidad de toxicidad aguda y tardía;

Los fraccionamientos alterados, del tipo hiperfraccionamento y boost concomitantes, han mejorado las tasas de control local en ciertas patologías, si bien, a expensas de toxicidad severa. El protocolo RTOG 9410 aleatorizó 611 pacientes con CPNM estadios II inoperable, III A y III B en tres esquemas de tratamiento: 1) QTP y RT secuencial (60 Gy).

2) QTP y RT concomitante (60Gy) y 3) QTP y RT hiperfraccionada concomitante (69;
6 Gy);
Los resultados indicaron que la supervivencia fue superior con el tratamiento concomitante (esquema 2) y que la tasa de esofagitis grado 3-4 fue mayor en los esquemas concomitantes;

El dolor iatrogénico por irradiación es un dolor multifactorial en el que se implican el dolor producido por el tumor y sus metástasis, los tratamientos oncológicos y las patologías asociadas. Por tanto su tratamiento requiere medidas generales de soporte, tratamiento específico según la localización irradiada y tratamiento del dolor con anestésicos locales así como analgésicos según la escala de la OMS.

La toxidad grado I habitualmente es asintomática. Es conveniente utilizar los analgésicos desde las primeras manifestaciones del dolor. Un ejemplo lo constituye la irradiación del área de cabeza y cuello en el que el tratamiento analgésico es fundamental para evitar que el dolor interfiera con la nutrición del paciente.

Iniciamos con fármacos del primer escalón con presentaciones que faciliten la deglución (ej: Ibuprofeno en sobres); si no mejora pautamos fármacos del segundo escalón (ej: solución de Tramadol). La mucositis del área de cabeza y cuello cursa con dolor tipo nocioceptivo visceral-somático que responde bien a opiaceos tipo parche de fentanilo (tercer escalón).

La plexopatía braquial post-RT es un ejemplo de dolor neuropático;
Este dolor es resistente a opiaceos;
El tratamiento analgésico incluye coadyuvantes tipo antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) o anticonvulsivos (carbamazepina, gabapentina);

Existen escasas publicaciones sobre guías de práctica clínica específicas del manejo dolor iatrogénico postirradiación. Recientemente The Mucositis Study Section of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)/Internacional Society for Oral Oncology (ISOO) han desarrollado la Guia de Práctica Clínica para la prevención y tratamiento de la mucositis gastrointestinal producida por los tratamientos oncológicos.

Contreras et al. presentan su experiencia en la utilización de Fentanilo transdérmico en 106 pacientes que reciben tratamiento radioterápico con intención radical sobre cualquier localización tumoral (74% cabeza y cuello) con dolor asociado a la inflamación mucosa.

En el 66% de los casos la mucositis es grado III. Se empleó el fentanilo tras el primer escalón (sin opioides menores) en el 64% de los casos. La intensidad media del dolor (escala EVA) al iniciar el tratamiento con fentanilo era 7. 13 y con el tratamiento disminuyó a 3.

Se empleó la dosis de 25 ug/h en el 92%;
El 81% de los pacientes no interrumpe la radioterapia pese a que en el 55% de los casos es concomitante con quimioterapia;
En la actualidad se están ensayando nuevos agentes que favorecen la reparación celular en la mucositis;

En un estudio fase III presentado en ASCO 2004, 2084 pacientes diagnosticadas de cáncer de mama que recibieron al menos tres ciclos de un régimen de quimioterapia que incluye antraciclinas, fueron tratadas con L-glutamina oral (“Saforis”) o placebo. El tratamiento con glutamina redujo en un 22% la incidencia de mucositis moderada-severa en el primer ciclo de quimioterapia.

Así mismo se sugiere que la reparación mucosa en el primer ciclo protege de la mucositis en los siguientes ciclos de quimioterapia. En un artículo publicado recientemente por Spielberger se analiza la actividad del factor de crecimiento queratinocítico recombinante (“Palifermin”) vía endovenosa tras quimioterapia a altas dosis y radioterapia en 212 pacientes diagnosticados de tumores hematológicos.

Esta pauta de tratamiento aporta una disminución de la mucositis oral grado III/IV respecto al grupo placebo (63%-98%) así como en la duración de la mucositis (3 días-9 días) y el uso de analgésicos opioides con significación estadística (212-535 mg. de morfina, p < 0. 001). Acompañando a este artículo existe un editorial de Garfunkel en el que se señala que la mucositis producida por quimioirradiación no es únicamente un proceso epitelial, sino que incluye el daño microvascular resultante de la apoptosis de células endoteliales, el incremento de los niveles del factor de necrosis tumoral y la interlukina 6, así como diferencias genéticas en la apoptosis de los tejidos.

Conclusiones Para un correcto tratamiento del dolor, se deben identificar y evaluar los síndromes dolorosos más comunes en pacientes oncológicos;
La formación adecuada capacita para realizar un tratamiento satisfactorio del dolor;

El dolor iatrogénico por irradiación es un dolor multifactorial que precisa un tratamiento adecuado para evitar en lo posible las alteraciones en los esquemas terapéuticos propuestos. Son necesarios estudios fase III con fármacos que disminuyan la toxicidad de los esquemas de tratamiento que incluyan un tiempo de irradiación.

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¿Cómo se mide el grado de dolor?

DOLOR REFERIDO | Qué es, características, en qué patologías aparece, por qué y cómo se produce

Este texto completo es una transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Actualizaciones en Dolor e Inflamación en Reumatología, organizado por la Sociedad Chilena de Reumatología durante los días 5 y 6 de Octubre de 2007 y cuyo director fue el Dr.

Carlos Fuentealba. El dolor es el síntoma más importante de las enfermedades musculoesqueléticas (ME) y es la principal razón por la cual los pacientes solicitan ayuda médica, sobre todo cuando el malestar se hace crónico.

El dolor crónico típico de los “reumatismos” provoca grandes desequilibrios, ya que disminuye la capacidad física y mental y evoca la posibilidad de limitación e invalidez; por lo tanto, el dolor crónico no controlado es autodestructivo por sí mismo y afecta drásticamente la calidad de vida.

Pese a los avances actuales en el manejo de las enfermedades reumatológicas, es poco frecuente lograr el alivio completo del dolor gracias a las terapias; por otra parte, las variaciones y cambios en el dolor crónico no se pueden explicar sólo por la enfermedad subyacente: pacientes con una enfermedad de la misma gravedad suelen diferir en cuanto a sus niveles de dolor, por lo que se debe aplicar un modelo biopsicosocial para comprender mejor la respuesta individual de cada paciente a este síntoma.

El dolor en reumatología puede ser provocado por factores biológicos, como inflamación y destrucción, pero también por factores psicosociales como depresión, ansiedad, falta de apoyo y dificultades en el ambiente de trabajo; no es raro que enfermedades que cursan con menos daño tisular objetivo se manifiesten con más dolor que otras que causan mayor destrucción de tegumentos.

Por esto, la primera actitud que debe tener un médico que quiere actuar sobre el dolor es aceptarlo ; y en segundo lugar debe medirlo , para así poder determinar la eficacia de las medidas que va a adoptar para suprimirlo.

El dolor es difícil de cuantificar, especialmente porque los médicos suelen tener una actitud netamente biologicista; pero si no se mide el dolor será muy difícil conocer el resultado de las terapias. El objetivo de la presente exposición es revisar algunos instrumentos que permiten medir el dolor en la práctica clínica diaria.

En los estudios experimentales en modelos animales se define el dolor como una “experiencia sensorial y emocional aversiva que evoca acciones motoras protectoras, las que resultan en evitación aprendida y que pueden modificar rasgos de conducta especie específicos, incluyendo el comportamiento social”;

Existen muchos modelos experimentales de dolor en animales: pruebas algesimétricas, pruebas de estimulación fásica (térmica, mecánica, eléctrica), pruebas de estimulación tónica (prueba de formalina, de capsaicina, de contorsiones abdominales); además existen modelos animales de dolor agudo, somático o visceral y modelos de dolor crónico, inflamatorio, neuropático u oncológico.

Lo importante es saber que existe gran variabilidad entre estos modelos, ya que las observaciones dependen del tipo de dolor, la especie, el sexo del animal, la edad y el ciclo ovárico, entre otras características; por lo tanto, es difícil estandarizar y extrapolar los resultados de los modelos animales a la clínica, donde además se agrega la subjetividad del paciente.

El dolor es un fenómeno complejo y si es difícil estudiarlo, comprenderlo y medirlo en animales, por su variabilidad, es mucho más difícil en el ser humano, por su subjetividad. Para medir el dolor siempre se ha utilizado una sola dimensión, la intensidad, pero para evaluarlo en forma adecuada se le debe considerar como un fenómeno subjetivo, multidimensional, “una experiencia personal y única” que afecta a la persona en diferentes dimensiones:

Sensorial, que da cuenta de la intensidad y cualidad de éste.
Fisiológica, que se refiere a la localización, inicio, duración y tipo.
Conductual, dada por la aparición de un comportamiento determinado según la intensidad del dolor.
Afectiva, que determina la aparición de depresión, ansiedad y temor debido al dolor.
Cognitiva, que se refiere a las opiniones y pensamientos que se generan en el individuo con respecto a la sensación dolorosa.
Sociocultural, que incluye los aspectos étnicos, demográficos, espirituales, sociales y ambientales de este fenómeno; por ejemplo, algunas personas piensan que es normal tener dolor.

Estas dimensiones no se pueden separar fácilmente, ya que se mezclan en forma muy variable en el momento de realizar una medición; sin embargo, se han desarrollado algunos instrumentos y exámenes clínicos con el fin de evaluar los distintos componentes del fenómeno doloroso. La intensidad del dolor es el aspecto que con mayor frecuencia se mide en la práctica clínica, a través de una serie de escalas que se ha desarrollado con este objetivo y que se describirán a continuación. La escala de categoría verbal (ECV) es simple y fácil de utilizar.

Se solicita al paciente que califique la magnitud del dolor que siente en uno de cuatro niveles: nada, leve, moderado o intenso , aunque se puede agregar más niveles, por ejemplo, casi nada o muy intenso.

La ventaja de este tipo de escalas es que se pueden utilizar sin dificultad en la práctica clínica diaria, pero sólo miden una de las dimensiones del dolor y es difícil especificar si cada uno de los niveles está a la misma distancia que el anterior, es decir, si una disminución del dolor de intenso a moderado es lo mismo que una disminución de leve a nada.

La escala de categoría numérica (ECN) permite asignar un puntaje a la intensidad del dolor, por ejemplo, de 0 a 10 ó de 0 a 100. Aparentemente, si aumenta el puntaje mejora la sensibilidad del método. Estas escalas se pueden presentar al paciente en forma horizontal o vertical y se correlacionan bien con la escala visual análoga (EVA), pero se recomienda que si el dolor es de columna no se presente la escala en forma vertical, ya que el paciente la puede asociar con el nivel vertebral (Fig.

1). Figura 1. Escalas de categoría numérica (ECN) del dolor ¿Cuánto dolor ha sentido usted en la última semana? Tamaño completo Estos dos métodos se pueden combinar, como se hace en la encuesta de salud SF-36 (Short form – 36 health survey) , que se comenta más adelante (Fig. 2). Figura 2. Combinación de una escala de categoría verbal con una escala de categoría numérica en cuestionario SF-36. Tamaño completo La escala visual análoga (EVA) es el instrumento que más se utiliza en los estudios clínicos para evaluar la intensidad del dolor. Se muestra al paciente una línea horizontal o vertical con los extremos marcados para ausencia de dolor y peor dolor posible o imaginable; se le solicita que marque un punto en la línea que refleje su dolor y luego se mide la distancia en milímetros desde el extremo de no dolor hasta el punto que marcó el paciente.

Teóricamente la EVA tiene mayor sensibilidad que los métodos anteriores, porque tiene un número infinito de puntos entre los extremos, pero algunos autores han comunicado una agrupación de resultados alrededor de una zona que han denominado sección áurea , que se ubica a 6,2 cm de ambos extremos;

Un aspecto que se discute es si cuando se aplican estas escalas se debe mostrar al paciente sus evaluaciones previas; algunos autores argumentan que esto introduce un sesgo a la evaluación, pero es recomendable hacerlo en estudios de larga duración. Otra situación difícil de resolver es aquella en que el paciente marca el extremo de peor dolor y después experimenta un dolor aún mayor; en este caso se recomienda mantener la marca en el mismo lugar.

Las fuentes de error más importantes de la EVA son los problemas de comprensión por parte de los pacientes y el uso de fotocopias de la escala, que pueden distorsionar su tamaño hasta en 1 cm y alterar las mediciones posteriores;

Sin embargo, a pesar de las dudas y desventajas, se considera que la EVA es un buen instrumento, confiable, sensible y universal. La escala de categoría gráfica (ECG) corresponde a una EVA modificada, con un descriptor verbal o numérico a un costado de la línea. Escala de categoría gráfica para medición del dolor Tamaño completo La escala continua análoga cromática (ECAC) es una regla graduada que muestra desde rosado pálido a rojo intenso. El paciente mueve un cursor indicando la intensidad de su dolor. Es una verdadera escala continua, posiblemente más sensible que la EVA. Su principal desventaja es la dificultad para reproducir en forma precisa los gradientes de color. Figura 4. Escala continua análoga cromática para medición del dolor. Tamaño completo La escala de rostros tiene seis a ocho categorías señaladas con dibujos que representan distintas expresiones faciales, asociadas a diversas intensidades de dolor. Resulta muy útil en pacientes con deterioro intelectual y en niños pequeños. Figura 5. Escala de rostros para medición de la intensidad del dolor. Tamaño completo Los mapas del dolor sirven para determinar la localización y extensión espacial del síntoma; sin embargo, los mapas sólo son instrumentos de ayuda y no reemplazan a una buena evaluación clínica. En la siguiente imagen se muestra, a modo de ejemplo, un mapa con los puntos sensibles de la fibromialgia, en donde se puede evaluar de manera seriada si el dolor disminuye o aumenta en los controles sucesivos, en cada uno de estos puntos. Estos mapas son muy útiles para hacer el seguimiento del dolor en pacientes con cuadros articulares (Fig.

Este sistema es más fácil de comprender para los pacientes, pero tiene la desventaja de que las respuestas tienden a acumularse en los lugares de los descriptores verbales o numéricos (Fig;
3);
Figura 3;
6);

Figura 6. Mapas de dolor para pacientes con fibromialgia o cuadros de dolor articular. Tamaño completo La evaluación de la conducta dolorosa es importante, pues constituye la expresión total del dolor y el sufrimiento. La conducta dolorosa puede ser de dos tipos: conducta refleja que se da como respuesta incondicional a un estímulo, como por ejemplo, retirar rápidamente la mano al quemarse en la estufa; o conducta operante, que es un proceso aprendido, bien o mal adaptativo, con respecto al dolor.

Por ejemplo, un paciente con lumbago se da cuenta de que su dolor disminuye con el reposo y genera una conducta mal adaptativa que consiste en tratar de estar siempre en reposo;
La medición de las conductas dolorosas se efectúa en distintos aspectos: actividades de la vida diaria, medición del tiempo que permanece de pie, sentado o recostado, patrones de sueño, actividad sexual, desempeño en tareas específicas como subir escaleras, tiempo que tarda en caminar un trecho, consumo o demanda de medicamentos, participación en actividades recreativas, etc;

Asimismo, existe una serie de cuestionarios para medir las conductas dolorosas. El cuestionario de salud breve SF-36 es el más difundido para medir calidad de vida asociada a salud; evalúa funcionamiento físico y permite comparar entre diferentes enfermedades.

Otro cuestionario es el perfil de impacto de enfermedad SIP (Sickness Impact Profile) , pero éste evalúa estado de salud más que dolor. La mayoría de los cuestionarios disponibles son demasiados engorrosos como para aplicarlos en la práctica diaria, excepto el Cuestionario para Graduación del Dolor Crónico CPQ (Chronic pain grade questionnaire) , que se utiliza en pacientes con enfermedad ME (1) desde el año 1992 y ha sido validado en varios países, aunque no en Chile.

En la siguiente imagen se muestra una versión abreviada del instrumento CPQ, que mide tanto la intensidad del dolor como la limitación que éste produce (2). En cuanto a intensidad, este cuestionario mide tres aspectos: dolor actual, peor dolor en los últimos seis meses, u otro período que se quiera medir, y dolor promedio en el mismo lapso. Tamaño completo Existen otras aproximaciones para evaluar la dimensión conductual del dolor:

Observación directa de conductas del paciente por el personal de salud.
Grabación en video de las conductas, lo cual es poco práctico.
Reporte de conductas durante el examen físico, por ejemplo, si la molestia persiste al distraer al paciente.
Índice de Ritchie: especialmente útil en pacientes con artritis reumatoide y artrosis, se obtiene presionando la articulación y asignando un puntaje a la respuesta del paciente: 0 si no hay dolor; 1 si hay dolor; 2 si el paciente hace una mueca asociada al dolor y 3 si el paciente retira la articulación. Si se miden varias articulaciones se puede obtener un índice útil para seguir la evolución de la enfermedad.
Medición de algunas conductas auto-reportadas, como el consumo de medicamentos de rescate y su aumento o disminución durante el tiempo.

El cuestionario de dolor de McGill (CDM), que permite medir la cualidad del dolor, está compuesto por 20 escalas de categoría verbal que evalúan las dimensiones sensitivas, emocionales y de intensidad del dolor. El paciente debe elegir un descriptor de cada escala que represente mejor su experiencia dolorosa. Tiene la desventaja de que es complejo para el paciente y difícil de validar para los profesionales de distintos países, pero existe una forma acortada que tiene en primer lugar una categoría sensitiva, en la cual el paciente debe decidir si su dolor es palpitante, tirante, punzante, etc.

Luego se pregunta por la limitación que la dolencia produce en distintos aspectos de la vida diaria, trabajo, recreación, etc. (Fig. 7). Figura 7. CPQ (Chronic pain grade questionnaire) , versión abreviada. y una segunda categoría en la que se mide el componente emocional, para lo cual el paciente describe su dolor eligiendo entre adjetivos como “cansado”, “penoso” o “asqueroso”, entre otros términos (Fig.

8). Figura 8. Versión acortada del cuestionario de dolor de McGill (CDM) parte I. Tamaño completo En las siguientes etapas del cuestionario de dolor de McGill se aplica una EVA y finalmente se hace una evaluación global subjetiva de la sensación dolorosa, con lo que se obtiene el puntaje final. No es un método muy adecuado para los pacientes con enfermedad ME; es más útil para fines de investigación (Fig. 9). Figura 9. Versión acortada del cuestionario de dolor de McGill (CDM) partes II, III y IV. Tamaño completo En la evaluación del dolor neuropático podría tener alguna utilidad la electromiografía y la medición de la velocidad de conducción nerviosa. En el caso de las enfermedades ME las pruebas sensoriales cuantitativas pueden aportar información, pero se debe recordar que estas pruebas miden la intensidad del estímulo necesario para provocar dolor y no la intensidad del dolor en sí. Un ejemplo es la estimulación del umbral de presión por algómetro o dolorímetro, instrumentos que permiten aplicar una presión estandarizada, de 4 kg/cm2, para la búsqueda de dolor. En la siguiente imagen se resume la forma en que se recomienda evaluar los distintos aspectos del dolor en la práctica clínica diaria:

Se debe medir intensidad del dolor mediante al menos una ECV de 4 a 6 puntos y una ECN, preguntando por el momento actual, el promedio del último periodo y el peor dolor percibido en ese mismo lapso.
Luego se debe medir la dimensión conductual del dolor preguntando al paciente por la repercusión de éste en actividades de la vida diaria, actividades sociales o recreativas y en el trabajo, mediante una escala numérica.
Finalmente, se debe evaluar la presencia de dolor durante el examen físico, aplicando mapas de dolor e índice de Ritchie (Fig. 10).

Figura 10. Cómo medir el dolor en la práctica clínica diaria. Tamaño completo.

¿Cómo se clasifica la intensidad del dolor?

La percepción del dolor consta de un sistema neuronal sensitivo (nocioceptores) y unas vias nerviosas aferentes que responden a estímulos nocioceptivos tisulares; la nociocepción puede estar influida por otros factores (p.

En la mayoría de las ocasiones el dolor oncológico es crónico;
Para una correcta valoración del dolor es conveniente conocer varias cuestiones como su variación temporal (agudo, crónico), patogenia, intensidad;

Según su duración A-1) Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico;
Ejemplos lo constituyen la perforación de víscera hueca, el dolor neuropático y el dolor musculoesquelético en relación a fracturas patológicas;

Se describe como punzante, quemante, acompañado de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. Son ejemplos de dolor neuropático la plexopatía braquial o lumbo-sacra post-irradiación, la neuropatía periférica post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresión medular.

Según la localización C-1) Somático: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores somáticos superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos, etc);
Es un dolor localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos;

Asimismo puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se originó;
Frecuentemente se acompaña de síntomas neurovegetativos;
Son ejemplos de dolor visceral los dolores de tipo cólico, metástasis hepáticas y cáncer pancreático;

Según la intensidad E-1) Leve: Puede realizar actividades habituales. E-2) Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con opioides menores. E-3) Severo: Interfiere con el descanso.

Según la farmacología: G-1) Responde bien a los opiáceos: dolores viscerales y somáticos;
G-2) Parcialmente sensible a los opiáceos: dolor óseo (además son útiles los AINE) y el dolor por compresión de nervios periféricos (es conveniente asociar un esteroide);

( Tabla II ). Con dicha escala se puede obtener un buen control del dolor en cerca del 80% de los casos. En primer lugar se prescriben los analgésicos del primer escalón. Si no mejora, se pasará a los analgésicos del segundo escalón, combinados con los del primer escalón más algún coadyuvante si es necesario.

Si el segundo escalón no es eficaz, no demorar la subida al tercer escalón;
La prescripción de co-analgésicos se basa en la causa del dolor y se deben mantener cuando se sube de escalón;
No mezclar los opioides débiles con los potentes;

La Sociedad Americana del Dolor recomienda que todos los regímenes analgésicos deben incluir un fármaco no opioide aunque el dolor sea suficientemente intenso como para añadir un analgésico opioide;
El dolor moderado se puede beneficiar de un tratamiento con opioides menores como la codeína;

Los enfermos con dolor severo necesitan tratamiento con opioides mayores como la morfina, fentanilo y la oxicodona de liberación retardada (tercer escalón);
Los agonistas puros (morfina, metadona y fentanilo) no tienen techo analgésico a diferencia de los agonistas parciales (buprenorfina);

Se indican en cualquier escalón si el tipo de dolor lo precisa;
Dolor iatrogénico El dolor oncológico causado por los tratamientos puede estar originado por la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia;

Las repercusiones de la mucositis incluyen el dolor, la pérdida de peso que obligue a gastrostosmía o colocación de SNG y la posible interrupción temporal o definitiva del tratamiento con el consiguiente perjuicio para el control tumoral.

– Energía y naturaleza de la radiación (fotones, electrones). – Localización anatómica irradiada. – Tratamientos previos o simultáneos (quimioterapia). – Una línea de investigación actualmente en curso es el intentar determinar previamente que pacientes van a presentar una reacción de hipersensibilidad a la radioterapia y, por tanto, un efecto secundario anormalmente elevado.

Existen síndromes dolorosos tipo nocioceptivo visceral-somático como la mucositis y la enterocolitis;
Asimismo existen toxicidades tardías como la osteoradionecrosis, proctitis crónica y segundos tumores radioinducidos que pueden causar dolor;

El objetivo fundamental de la terapia con radiaciones es el control local de la enfermedad. La incorporación de protocolos intensivos de tratamientos multidisciplinarios que incluyen cirugía radical, dosis altas de irradiación y/o quimioterapia (concomitantes, adyuvantes, etc) han incrementado la probabilidad de toxicidad aguda y tardía.

2) QTP y RT concomitante (60Gy) y 3) QTP y RT hiperfraccionada concomitante (69;
6 Gy);
Los resultados indicaron que la supervivencia fue superior con el tratamiento concomitante (esquema 2) y que la tasa de esofagitis grado 3-4 fue mayor en los esquemas concomitantes;

La toxidad grado I habitualmente es asintomática;
Es conveniente utilizar los analgésicos desde las primeras manifestaciones del dolor;
Un ejemplo lo constituye la irradiación del área de cabeza y cuello en el que el tratamiento analgésico es fundamental para evitar que el dolor interfiera con la nutrición del paciente;

La plexopatía braquial post-RT es un ejemplo de dolor neuropático;
Este dolor es resistente a opiaceos;
El tratamiento analgésico incluye coadyuvantes tipo antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) o anticonvulsivos (carbamazepina, gabapentina);

Contreras et al;
presentan su experiencia en la utilización de Fentanilo transdérmico en 106 pacientes que reciben tratamiento radioterápico con intención radical sobre cualquier localización tumoral (74% cabeza y cuello) con dolor asociado a la inflamación mucosa;

Se empleó la dosis de 25 ug/h en el 92%;
El 81% de los pacientes no interrumpe la radioterapia pese a que en el 55% de los casos es concomitante con quimioterapia;
En la actualidad se están ensayando nuevos agentes que favorecen la reparación celular en la mucositis;

Conclusiones Para un correcto tratamiento del dolor, se deben identificar y evaluar los síndromes dolorosos más comunes en pacientes oncológicos;
La formación adecuada capacita para realizar un tratamiento satisfactorio del dolor;

Bibliografía Campos C, Carrulla J, Casas A, et al. Manual SEOM de Cuidados Contínuos. 2004. Pag. 455-500. [ Links ] Pérez Romasanta LA, Calvo Manuel FA. Guía terapeútica de soporte en Oncología Radioterápica.

2nd ed. Geneva: World Health Organization; 1996. [ Links ] Max MB, PayneR, Edwards WT, Sunshine A, Inturrisi CE. Principles of Analgesic Use In the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. 4th ed. Glenview, IL: American Pain Society; 1999.

Medical Clinics of North America 1987; 71: 169-184;
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¿Cuáles son los componentes del dolor?

La sensación de dolor comprende dos componentes distintos: el discriminativo-sensorial y el componente afectivo.

¿Cuáles son los mecanismos del dolor?

RESUMEN El dolor es un signo de enfermedad y un motivo frecuente de consulta; se clasifica en agudo o crónico, nociceptivo o neuropático, y según la velocidad de conducción en rápido o lento. Los estímulos causantes del dolor son detectados por receptores nociceptores; los cuales son identificados como fibras C y fibras Aδ.

El proceso neural de la transmisión del dolor comprende: La transducción; es el proceso por el cual el estímulo nociceptivo es convertido en señal eléctrica en los nociceptores. La transmisión; es el proceso por el cual los estímulos nociceptivos son referidos al asta dorsal de la medula espinal, donde se liberan los neurotransmisores del dolor: Glutamato, sustancia P, péptido relacionado al gen de la calcitonina.

Seguidamente el estímulo cruza al lado contralateral de la medula espinal y viaja en el haz espinotálamico hasta el tálamo y luego a la corteza cerebral. La modulación; es el proceso por el cual la señal nociceptiva en el asta dorsal de la medula puede ser inhibida y modificada para los centros superiores del dolor.

Los opiodes endógenos y exógenos dan lugar a un bloqueo indirecto de los canales de calcio y apertura de los canales de potasio, con hiperpolarización celular e inhibición de la liberación de mediadores del dolor;

La activación del sistema neural descendente da lugar a la liberación de b endorfinas, encefalinas, dinorfinas; que alivian el dolor. Palabras clave : nociceptores, transducción, transmisión, modulación, neurotransmisores, opiodes, hiperpolarización. ABSTRACT Pain is a sign of illness and a common complain that bring patients to a health care facility.

It is classified in acute or chronic pain, nociceptive or neuropathic, and according to conduction velocity, fast or slowly. C and Aδ- fibers respond to stimuli and produce the experience of pain, this defines them as nociceptors.

Central pathways of pain include: nociceptors respond to stimuli and produce the experience of pain when they are electrically stimulated (Transduction); axons of nociceptors enter the spinal cord via the dorsal root, where Glutamate are Substance P are released, spinal neurons send their axons to the contralateral thalamus (Transmission); the perceived intensity of pain can be modulated by brain circuits (Modulation).

Pain inhibition is achieved by calcium channel blockage and open potassium channel by endogenous and exogenous opioids, due hyperpolarization of the cell and inhibition of pain mediators;
b endorphins, enkephalins and dinorphins are released due to activation of neural descending pathway causing pain relief;

Key words : nociceptors, transduction, transmission, modulation, neurotransmitters, opioids, hyperpolarization.

Nevada Adriano