Que Es Un Dolor Cronico?

• Nevada Adriano
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• on Sep 17, 2022

Dolor crónico o persistente Por lo general, el dolor se considera crónico si dura más de 3 meses, y puede perturbar su vida e interrumpir sus actividades cotidianas si no se trata bien.

¿Qué enfermedades causan dolor crónico?

¿Cuál es la diferencia entre dolor agudo y crónico?

Introducción – El dolor es una señal del sistema nervioso de que algo puede estar mal. Es una sensación desagradable, como un pinchazo, hormigueo, picadura, ardor o molestia. El dolor puede ser agudo o sordo. Puede sentir dolor en un área o en todas partes de su cuerpo.

• Existen dos tipos: agudo y crónico;
• El dolor agudo le permite saber que puede estar lesionado o tener un problema que debe atender;
• El dolor crónico es diferente;
• Puede durar semanas, meses o incluso años;
• La causa original puede haber sido una lesión o infección;

Puede haber una causa continua de dolor, como artritis o cáncer. En algunos casos, no hay una causa clara. Los factores ambientales y psicológicos pueden empeorar el dolor crónico. Muchos adultos mayores tienen dolor crónico. Las mujeres también informan tener más dolor crónico que los hombres, y tienen un mayor riesgo de padecer muchas afecciones que provocan dolor.

1. Algunas personas tienen dos o más enfermedades que causan dolor crónico;
2. El dolor crónico no siempre es curable, pero los tratamientos pueden ayudar, incluyendo analgésicos;
3. También existen tratamientos para el dolor sin medicinas , como acupuntura , terapia física y en algunas ocasiones, cirugía;

NIH: Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares.

¿Cómo se diagnóstica el dolor crónico?

¿En qué consiste el dolor crónico?

El dolor crónico es un dolor que dura o se repite durante meses o años. Generalmente, el dolor se considera crónico si cumple una de las características siguientes:

• Dura más de 3 meses.
• Tiene una duración de más de 1 mes después de la remisión de la lesión o el problema que causaron inicialmente el dolor
• Se repite con intermitencia a lo largo de meses o años
• Se asocia a enfermedades crónicas (como cáncer, artritis, diabetes o fibromialgia) o a una lesión que no se cura

El dolor crónico se produce a veces cuando los nervios se vuelven más sensibles al dolor. Por ejemplo, la causa original del dolor puede estimular de manera reiterada las fibras y las células nerviosas que detectan, envían y reciben las señales del dolor. Esta estimulación repetida puede modificar la estructura de las fibras y células nerviosas (lo que se denomina remodelación) o hacerlas más activas.

Como resultado, el dolor aparece con estímulos que normalmente no son dolorosos, o los estímulos dolorosos pueden parecer más intensos. Este efecto se denomina sensibilización. Además, algunas áreas de músculo o de tejido conjuntivo pueden llegar a ser muy sensibles y dolorosas a la palpación.

Estas áreas se denominan puntos gatillo, porque tocarlas provoca frecuentemente dolor inexplicado que se irradia a otras áreas del cuerpo. Los trastornos crónicos (como el cáncer Introducción al cáncer El cáncer es un crecimiento celular anómalo (que, por lo general, deriva de una sola célula anómala).

Estas células pierden los mecanismos normales de control y, por lo tanto, se multiplican. obtenga más información , la artritis Artrosis La artrosis es un trastorno crónico que causa alteraciones en el cartílago y los tejidos circundantes, y se caracteriza por dolor, rigidez y pérdida de la función.

La artritis causada por la. obtenga más información , la diabetes Diabetes mellitus La diabetes mellitus es un trastorno en el que el organismo no produce suficiente cantidad de insulina o no responde normalmente a la misma, lo que provoca que las concentraciones de azúcar. obtenga más información o la fibromialgia Fibromialgia La fibromialgia se caracteriza por insomnio, fatiga, aturdimiento mental y rigidez y dolor generalizados en los tejidos blandos, incluidos los músculos, los tendones y los ligamentos. La falta. obtenga más información ) pueden causar dolor crónico.

1. El dolor crónico también puede ser resultado de una lesión, incluso de una lesión leve si las fibras y las células nerviosas se han sensibilizado;
2. La ansiedad, la depresión y otros factores psicológicos pueden ayudar a explicar por qué algunas personas experimentan el dolor de forma más desagradable que otras y por qué el dolor limita sus actividades más que en otras personas;

Por ejemplo, las personas con dolor crónico saben que este se repetirá, y pueden volverse temerosas y ansiosas anticipándose al dolor. El miedo y la ansiedad disminuyen la producción de sustancias que rebajan la sensibilidad de las neuronas al dolor. Estos cambios en la sensibilidad al dolor explican en parte la persistencia del dolor después de la remisión de su causa, y el hecho de sentir un dolor superior a lo esperado.

• A veces, la causa original del dolor es evidente, como, por ejemplo, cuando la persona afectada ha sufrido una lesión que ha dado lugar a un dolor crónico de espalda;
• O bien la causa puede ser desconocida, por ejemplo, cuando la persona afectada sufre un dolor de cabeza crónico;

El dolor crónico puede aparecer en diferentes partes del cuerpo en las diferentes personas; por ejemplo, puede aparecer en la espalda de una persona y en la punta de los dedos de otra). Además, la sensación de dolor puede ser diferente. Por ejemplo, el dolor puede ser pulsátil, punzante, ardiente o agudo.

Puede ser constante o intermitente, y la intensidad del dolor puede variar. Las personas con dolor crónico a menudo también se sienten cansadas, tienen problemas para dormir, pierden el apetito y/o el gusto por la comida y bajan de peso.

Su deseo sexual puede disminuir. Estos problemas pueden aparecer de forma gradual. El dolor constante puede impedir que la persona afectada haga lo que normalmente disfruta. Puede deprimirse y volverse ansiosa. Puede dejar de hacer sus actividades, aislarse socialmente y preocuparse por la salud física.

• Evaluación médica
• A veces, una evaluación de la salud mental

Los médicos evalúan a fondo a la persona afectada para identificar la causa del dolor y sus efectos sobre la vida cotidiana. Si no se identifica ninguna causa, a continuación, los médicos se centran en aliviar el dolor y ayudar a mejorar la funcionalidad de la persona.

• Medicamentos para aliviar el dolor
• Métodos físicos (como la fisioterapia)
• Terapia psicológica y conductual

Si se identifica una causa de dolor crónico, se trata. El tratamiento del dolor crónico puede incluir lo siguiente:

• Medicamentos para aliviar el dolor (analgésicos)
• Terapia psicológica y conductual

Si los tratamientos no son eficaces, el médico puede derivar a la persona afectada a una clínica del dolor. En la mayoría de las personas que toman medicamentos para el dolor (analgésicos) para el dolor crónico, la intensidad del dolor varía a lo largo del día. La intensidad varía en función de varios factores, como los siguientes:

• Las características de los nervios afectados (por ejemplo, la rapidez con que envían señales y donde se encuentran situados)
• Actividades que pueden causar dolor (tales como mover o tocar la zona afectada)
• Estrés
• Dosis o pautas de analgésicos

Dependiendo de la gravedad del dolor, se pueden utilizar los siguientes tipos de medicamentos para tratar el dolor crónico: A veces, una combinación de fármacos puede aliviar el dolor de forma más eficaz que un único fármaco. Los analgésicos secundarios se utilizan habitualmente para tratar el dolor crónico y se cree que estos fármacos actúan cambiando la forma en que los nervios procesan el dolor (en lugar de detener directamente la sensación de dolor). Los analgésicos secundarios que se administran con mayor frecuencia para tratar el dolor son Antes de prescribir opiáceos para cualquier tipo de dolor crónico, los médicos consideran lo siguiente:

• Cuál es el enfoque terapéutico habitual
• Si se podrían utilizar otros tratamientos
• Si la persona corre un riesgo elevado de efectos secundarios de un opiáceo
• Si existe probabilidad de que la persona haga un mal uso o abuso de los opiáceos o si es probable que los emplee para otros fines (por ejemplo, para venderlos)

Si existe un riesgo elevado de sufrir un problema, el médico puede derivar a la persona afectada a un especialista en dolor o a un profesional de la salud mental que tenga experiencia en el abuso de sustancias. Por ejemplo, las personas que han sufrido una adicción suelen necesitar un informe de referencia. Cuando los médicos prescriben un opiáceo para el dolor crónico, describen los riesgos y los efectos secundarios de los opiáceos. Se aconseja

• No beber alcohol o tomar medicamentos contra la ansiedad o inductores del sueño cuando se toma el opiáceo
• Tomar la dosis recomendada según la pauta recomendada y no cambiar la dosis
• Guardar el opiáceo en un lugar seguro
• No compartir el opiáceo con nadie
• Ponerse en contacto con su médico si el medicamento le adormece o si usted presenta algún otro efecto secundario (como confusión, estreñimiento o náuseas)
• Eliminación de las píldoras no utilizadas según las indicaciones
• Tener a mano naloxona (un antídoto opiáceo) y aprender y enseñar a los miembros de la familia cómo administrarla si se produce una sobredosis de opiáceos

Si se prescribe un opiáceo, los médicos emplean las prácticas habituales para garantizar la seguridad de la persona. Los médicos suelen pedir a la persona que obtenga las recetas de opiáceos de un único médico y que siempre las surta la misma farmacia. Visitan a la persona con frecuencia para realizar su seguimiento y controlan el uso del medicamento para asegurarse de que es inocuo y eficaz.

Por ejemplo, los médicos pueden analizar periódicamente la orina de la persona para determinar si el fármaco está siendo tomado correctamente. También le piden a la persona que firme un acuerdo en el que se especifican las condiciones necesarias para el consumo de opiáceos, incluyendo cualquier control especial que pueda ser necesario.

En las personas con dolor debido al cáncer u otro trastorno terminal, las preocupaciones sobre los efectos secundarios no deberían limitar el uso de opiáceos, ya que sus efectos secundarios generalmente se pueden prevenir o controlar y la adicción no es tan importante en estos casos.

• Los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales utilizan diversas técnicas para intentar aliviar el dolor crónico y ayudar a las personas afectadas a mejorar su funcionalidad;
• Si existen puntos gatillo, los profesionales de la salud pueden utilizar un pulverizador para enfriar la zona y luego estirar el músculo;

Este método (llamado estiramiento y pulverización) puede ayudar a disminuir el dolor. Llevar una ortesis (un dispositivo que soporta las articulaciones, los ligamentos, los tendones, los músculos y los huesos lesionados) es beneficioso para algunas personas.

• A veces, hacer ejercicios o aumentar el nivel de actividad ayuda;
• Por ejemplo, caminar regularmente puede ayudar a aliviar el dolor lumbar de forma más eficaz que el descanso en cama;
• El asesoramiento o la psicoterapia pueden ayudar a mejorar la funcionalidad de la persona, incluso si no se reduce el dolor;

El médico puede recomendar formas concretas de aumentar gradualmente las actividades físicas y sociales. Se aconseja a la persona afectada que no deje que el dolor interfiera con su compromiso de mejorar su funcionalidad. Cuando se utiliza este enfoque, muchas personas reportan una disminución del dolor.

Los médicos aplauden el progreso, animan a la persona a seguir mejorando y continúan tratando el dolor según sea necesario. También pueden hablar con los miembros de la familia o los compañeros de trabajo para disuadirlos de hacer cualquier cosa que mantenga a la persona afectada centrada en el dolor.

Por ejemplo, no deben preguntar constantemente por la salud de la persona o insistir en que no haga las tareas. Para tratar el dolor causado por el daño a un nervio largo concreto se realiza con frecuencia un bloqueo del nervio. Para este procedimiento, se interrumpe una vía nerviosa que transmite señales de dolor mediante una de las acciones siguientes:

• La inyección de un anestésico local en la zona que rodea a los nervios para evitar que envíen señales de dolor (los médicos suelen utilizar la ecografía para ayudarles a localizar los nervios a tratar)
• La inyección en la zona que rodea las agrupaciones de neuronas llamadas ganglios para ayudar a regular la transmisión de las señales de dolor
• La inyección de una sustancia cáustica (como el fenol) en un nervio para destruirlo
• La congelación del nervio (crioterapia)
• Quemar el nervio con una sonda de radiofrecuencia

Los bloqueos nerviosos se utilizan a menudo para tratar el dolor lumbar causado por la presión (compresión) de los nervios raquídeos (que conectan la médula espinal con otras partes del cuerpo). Los bloqueos de nervios también se pueden usar para tratar el dolor intenso producido por el cáncer en etapa terminal y el dolor neuropático intenso y persistente cuando el tratamiento farmacológico no lo alivia. Los médicos pueden recomendar un programa de rehabilitación del dolor para las personas con dolor crónico.

Estos programas son administrados por un equipo interdisciplinar, que incluye psicólogos, fisioterapeutas, médicos, personal de enfermería y, a veces, terapeutas ocupacionales y profesionales de la medicina integrativa.

Los programas consisten en formación, terapia cognitivo-conductual, fisioterapia, simplificación del régimen farmacológico y, a veces, disminución gradual del consumo de analgésicos. Se centran en lo siguiente:

• Restauración de la función
• Mejora de la calidad de vida
• Ayudar a las personas afectadas a controlar su propia vida, a pesar de su dolor crónico

¿Qué hacer con un dolor crónico?

¿Qué significa la palabra crónico?

Se refiere a algo que continúa durante un período de tiempo prolongado. Una enfermedad crónica generalmente dura mucho tiempo y no desaparece en forma rápida o fácil. Crónico es lo opuesto de agudo. Versión en inglés revisada por: Linda J. Vorvick, MD, Clinical Associate Professor, Department of Family Medicine, UW Medicine, School of Medicine, University of Washington, Seattle, WA.

¿Cómo prevenir el dolor crónico?

Mantener un estilo de vida saludable es una de las mayores intervenciones para prevenir el dolor crónico. Mantener una dieta y peso saludable. Hacer ejercicio regularmente. Eliminar las prácticas no saludables como fumar o el uso excesivo de alcohol.

¿Cuál es el dolor más fuerte que puede sentir un ser humano?

Yeomans, especialista en Anestesiología, Perioperatorio y Medicina del Dolor de la Universidad de Stanford, considera que el peor dolor que puede sufrir un ser humano es el provocado por lo que se denomina neuralgia del trigémino.

¿Qué hacer para calmar el dolor?

¿Cuánto dura el dolor agudo y crónico?

Resumen El dolor es la principal causa de consulta médica. El costo económico del dolor es brutal. Tan solo en Estados Unidos, en el 2010, se estiman costos totales entre $560 y $635 billones de dólares. Existen cuatro procesos básicos de la nocicepción : Transducción, conducción, modulación y percepción, en cada una de ellas se puede tratar el dolor.

Ante un estímulo nocivo o daño tisular, se libera una serie de neurotransmisores que se conocen en conjunto como “sopa inflamatoria” que son sustancias responsables de producir dolor. Las señales nociceptivas después de llegar a la medula espinal, viajan por los tractos espinotalámicos hasta llegar a tálamo y otros núcleos del sistema límbico, donde se ven implicadas las respuestas emocionales y se pueden modular por una serie de mecanismos emocionales, para finalmente llegar a la corteza somatosensorial, donde finalmente se integra el fenómeno como dolor.

El tratamiento del dolor incluye los AINES COX1 y COX2. Estos últimos han demostrado ser aproximadamente diez veces más seguros a nivel gastrointestinal que los AINE no selectivos. Los AINES, los opioides débiles y los opioides fuertes son ampliamente utilizados en dolor agudo postoperatorio.

1. En dolor por cáncer su uso ésta bien fundamentados;
2. Para el dolor neuropático existen medicamentos como los neuromoduladores, que son medicamentos antidepresivos y anticonvulsivantes, que han demostrado ser muy útiles en este tipo de dolor;

Se estima que el 10% de los pacientes con dolor crónico se ven beneficiado por algún tipo de intervencionismo. Palabras clave:  Manejo básico del dolor; dolor agudo y crónico; intervencionismo Abstract Pain is the leading cause of medical consultation. The economic cost of the pain is “brutal”.

Only in the United States, in 2010, the total cost is estimated between $560 and $635 billion. There are four basic processes of nociception: transduction, transmission, modulation and perception, in each of which the pain can be treated.

Faced with a noxious stimulus or tissue damage, a number of neurotransmitters is released that is known collectively as “inflammatory soup” and it is responsible for producing pain. Nociceptive signals after reaching the spinal cord, will travel by espinotalamicos tracts to thalamus and other nuclei of the limbic system, where emotional responses will be involved and be modulated by a series of emotions, finally arriving to the somatosensory cortex, where they finally join as pain.

Treatment of pain includes the NSAIDs COX1 and COX2. The latter proved to be approximately ten times safer at gastrointestinal level than the NSAID nonselective. Strong and weak opioids and NSAIDs are widely used in acute postoperative pain.

Cancer pain is well founded. For neuropathic pain the neuromodulators such as some antidepressants and anticonvulsants, have proven to be very useful. It is estimated that 10% of patients with chronic pain are benefited by some kind of intervention. Key Words:  Basic pain management; acute and chronic pain; interventionism Introducción La IASP Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial.

• Ésta definición subraya que no solamente se involucra el proceso fisiológico de estimulación de nociceptores , sino que abarca también un componente afectivo importante;
• Esto es lo que lo hace al dolor un fenómeno tan complejo, personal e intransferible;

El dolor es parte de nuestras vidas desde el momento mismo que nacemos, incluso antes. Y aun siendo un síntoma tan cotidiano, es rara la facultad de medicina que tiene una cátedra específica sobre dolor. Quiere esto decir que el médico recién egresado de las escuelas de medicina poco o nada saben de dolor.

El dolor es la principal causa de consulta, trayendo consigo una serie de comorbilidades que terminan afectando por completo la calidad de vida. Entre estas comorbilidades se incluyen depresión, trastornos del sueño, inmunosupresión y falta de socialización.

El dolor crónico se convierte en una enfermedad “per se”, más que un síntoma. Además, es la principal causa de ausentismo laboral y discapacidad, lo que genera enormes costos secundarios. El costo económico del dolor es brutal. Tan solo en Estados Unidos de Norteamérica, en el 2010, se estiman gastos totales entre $560 y $635 billones de dólares, siendo más altos los costos por dolor que los generados por otras enfermedades como la enfermedad cardiaca ($309 billones), cáncer ($243 billones) y diabetes ($188 billones).

Fisiopatología Es importante reconocer que no todos los dolores son iguales, de tal manera que tendríamos que distinguir muy claro el síndrome doloroso de cada paciente. El síndrome doloroso somático suele referirse como opresivo o punzante, estar bien localizado y está relacionado con daño a estructuras somáticas, como hueso, músculo, tendón.

Se transmite primordialmente por fibras A-delta. El síndrome doloroso visceral suele ser más de tipo cólico o sordo, mal definido en su localización y transmitido por fibras amielínicas tipo C. Se relaciona con daño a vísceras. Ambos síndromes se incluyen en lo que se llama dolor nociceptivo , ya que el daño a las estructuras referidas es real, y el sistema nervioso solo transmite la información sin estar afectado.

Por contraparte, el síndrome doloroso neuropático se manifiesta principalmente como ardoroso, quemante o como toque eléctrico. En este caso, el daño está en el sistema somatosensorial, es decir en nervios; ya sean periféricos o centrales.

Éste es un dolor no nociceptivo. Es importante distinguir en particular este síndrome ya que el manejo es muy diferente a los demás síndromes. El dolor neuropático suele tender a la cronicidad. También está la coexistencia de síndromes ( lumbociatalgia ) y habrá que manejar ambas causas del dolor.

También es muy importante distinguir entre dolor agudo y crónico. Dolor agudo es de instalación reciente y con duración menor a 3 meses. Dolor crónico es aquel que persiste a la causa original y tiene más de 3 meses de duración.

La razón por la que es importante el distinguirlos, es porque la fisiopatología del dolor agudo y crónico son muy distintas, y si queremos tratar un dolor crónico como un dolor agudo estamos condenados al fracaso. Ante un estímulo nocivo o daño tisular, se liberan una serie de neurotransmisores que se conocen en conjunto como “Sopa inflamatoria” : Prostaglandinas (PG), bradicinina (BK), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), hidrogeniones (H), factor de crecimiento neural (NGF), histamina, ATP y de manera retrograda substancia P (Sp) y péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) que producen vasodilatación y degranulación de mastocitos.

Esta sopa inflamatoria va a sensibilizar al nociceptor e incrementar la expresión de canales de sodio facilitando así la generación y transmisión de estímulos. Esto se conoce como sensibilización periférica y en esencia disminuye el umbral nociceptivo y facilita las respuestas nocifensivas para promover una adecuada recuperación de los tejidos.

Esta es la base fisiopatológica del dolor agudo. Cuando no es manejado correctamente, existe el riesgo de que se genere una sensibilización central y entonces los mecanismos primordiales de génesis y perpetuación del dolor son diferentes, pasando ya a segundo término lo que ocurre en la periferia.

Para poder entender el dolor, tenemos que entender primero lo que es la nocicepción. Los mecanismos moleculares, celulares y sistémicos, su amplificación o depresión, se conocen como nocicepción. Y aquí es clave reconocer que hay mecanismos pronociceptivos y antinociceptivos.

De la modulación entre ambos dependerá en gran medida la presencia o no y la cantidad de dolor que el paciente experimente Existen 4 procesos básicos en la producción de dolor, nocicepción : Transducción, conducción, modulación y percepción. En la transducción los nociceptores traducen un estímulo físico, térmico o químico en una señal eléctrica.

Esta señal será conducida después a través de fibras nerviosas, principalmente tipo A-delta y C, aunque en estados patológicos también podremos encontrar fibras A-beta. Una vez que el estímulo nervioso llega a astas posteriores, entra el proceso de modulación, en el cual se ven involucradas neuronas inhibitorias gabaérgicas y células de la glia que son excitatorias.

Del proceso de modulación resultante, la señal original puede ser aumentada o atenuada. La señal resultante viajará por los tractos espinotalámicos hasta llegar a tálamo y otros núcleos del sistema límbico, donde se verán implicadas las respuestas emocionales y se pueden modular por emociones y atención; para finalmente llegar a la corteza somatosensorial donde finalmente se percibe como dolor.

1. Tanto de la corteza como de núcleos del tallo cerebral se desencadena una respuesta inhibitoria descendente, mediada esencialmente por noradrenalina ( Locus ceruleus, tegmento pontino dorso lateral ) y serotonina (núcleos del rafé, médula rostroventromedial y substancia gris periacueductal);

El objetivo de ésta inhibición es disminuir el flujo de estímulos nociceptivos (y por tanto, dolor) a corteza somatosensorial mas no abolir por completo estos estímulos. Hasta aquí, todos son procesos normales. Pero cuando tenemos un estímulo nociceptivo persistente, el magnesio que bloquea al receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) en astas posteriores se bota del receptor, permitiendo que el glutamato active al NMDA lo que ocasiona apertura de canales de calcio y un influjo masivo de calcio a la célula.

Esto va a provocar cambios de plasticidad neuronal incrementando la expresión tanto de canales de sodio ( Nav 1. 7, Nav 1. 8, Nav 1. 3 ) como de canales de calcio ( Cav 2. 2 y subunidades α2δ ), generando una facilitación a la conducción de estímulos pronociceptivos.

También se genera un fenómeno llamado Wind up , que es como si se le diera cuerda o impulso a estas vías pronociceptivas y se desarrolla un imbalance entre vías pro y antinociceptivas, de tal manera que tenemos unas vías pronociceptivas muy potentes y unas vías antinociceptivas debilitadas, al abolirse también la inhibición descendente descrita previamente.

Las células de la glia por su parte van a liberar unos péptidos (CCR2 y P2X7) que van a perpetuar estos cambios. El glutamato, además de actuar sobre NMDA, activa receptores AMPA, KAMPA y mGlu. Éste último está íntimamente ligado al retículo endoplásmico y va a generar aumento lento pero sostenido en los niveles intracelulares de calcio.

La substancia P activa al receptor NK-1 que activa como segundo mensajero a la proteín kinasa A y aumenta niveles de calcio. El factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) activa su receptor TrkB que activa proteín kinasa C y aumenta niveles de calcio, lo mismo que las kinasas de respuesta extracelular.

1. En resumen, por diferentes vías, con diferentes transmisores, se generan altas concentraciones de calcio intracelular potenciando así vías pronociceptivas;
2. Finalmente, esto genera cambios de fosforilación y transcripción que incrementan la expresión de más canales de sodio, de calcio y de receptores para glutamato;

Ante todo esto, el paciente experimenta hipersensibilidad, disminución del umbral al dolor e hiperalgesia. Las células de amplio rango dinámico (WDR) que normalmente transmiten tacto, ahora transmiten dolor y hay una reducción en la inhibición moduladora eferente y en el número de interneuronas, que son inhibitorias.

A todo este proceso se le llama sensibilización central y es la base de fondo en el dolor crónico. Una vez sabiendo esto, la base del tratamiento del dolor crónico radica en tratar de equilibrar la balanza.

Bloquear los neurotransmisores y vías excitatorios ( Glutamato, substancia P, CGRP, péptidos gliales, canales de calcio ) y/o potenciar las vías inhibitorias del dolor (Serotonina, noradrenalina, GABA, glicina, opioides, endocanabinoides ). Opciones terapéuticas Podemos dividirlas en no farmacológicas, farmacológicas e intervencionismo.

Pueden usarse de manera aislada o en conjunto dependiendo de cada caso, pero se sugiere en principio un manejo multimodal y siempre teniendo en cuenta el balance entre riesgo y beneficio. Recuerde que el someter a un paciente a tratamientos prolongados lleva un riesgo de causar iatrogenias a nivel hepático, gástrico y renal.

Ya que de las principales causas de dolor crónico se encuentran las osteomusculares ( lumbalgia, osteoartrosis ), debemos señalar que el tener un estilo de vida sano es esencial. De tal modo que hay que motivar al paciente a que haga ejercicio y controle su dieta para evitar obesidad.

1. Esto siempre será deseable, aunque no siempre se puede conseguir;
2. La fisioterapia / rehabilitación es fundamental en el manejo del dolor crónico musculoesquelético;
3. Nosotros podemos apoyar al paciente con medidas farmacológicas o intervencionistas, pero si el paciente no se rehabilita, seguramente el alivio tendrá corta duración;

Medidas físicas como calor o frío local, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y los masajes son terapias que se emplean en fisioterapia y que se pueden aplicar en casa con facilidad. La acupuntura por su parte tiene sustento en varios artículos médicos, así que si el paciente es partidario de estas técnicas no debemos de desalentarlas.

También están bien sustentadas técnicas psicológicas de relajación; y principalmente la terapia cognitiva conductual y el biofeedback. Son altamente recomendables en aquellos pacientes en quienes detectamos algún trasfondo emocional.

Analgésicos no esteroideos De las herramientas farmacológicas, con mucho las más utilizadas son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el paracetamol. El paracetamol de hecho, es la primera línea de tratamiento para el dolor por osteoartrosis. Si bien no es la más potente de las opciones, si es la más segura.

El paracetamol es un analgésico y antipirético que inhibe la síntesis de prostaglandinas únicamente a nivel central, por lo que no comparte todos los efectos adversos de los AINE a nivel periférico. No es lesivo al estómago aunque si tiene potencial de hepatotoxicidad, por lo que su dosis se limita a 4 gramos al día en pacientes que no ingieren alcohol ni otros medicamentos que tengan hepatotoxicidad.

Dado que la prevalencia de ingerir alcohol es alta, se sugiere no pasar de 2. 5 gramos al día. El principal mecanismo de acción de los AINE es la inhibición de las ciclooxigenasas (COX) y por tanto de la producción de prostaglandinas (PG), que ya vimos son importantes en la sopa inflamatoria , por lo que son de gran importancia en el manejo del dolor agudo, perdiendo importancia en el dolor crónico.

• Aun así, son muy socorridos y, al ser de venta libre, con mucha frecuencia se abusa de ellos y se cae en su mal uso al utilizar sobredosis, o bien al usar combinaciones de varios AINE, sin que esto incremente su potencia analgésica;

La toxicidad más reportada es la gastrointestinal, estimándose entre el 10% y el 60% de quienes los toman. Entre un 2% y un 40% está reportado que presentan sangrado de tubo digestivo alto (STDA) o úlceras y perforaciones. Las lesiones de mucosa gástrica varían desde hiperemia hasta úlceras perforantes con STDA.

Se reportan alrededor de 16,500 muertes al año en Estados Unidos relacionadas a STDA por AINE. En un esfuerzo por disminuir éstas complicaciones, se desarrollaron los inhibidores selectivos de COX-2. Se sabe que la COX-1 es constitutiva y la encargada de la síntesis de PG para funcionamiento normal del cuerpo: barrera mucosa gástrica, vasodilatación, agregación plaquetaria por tromboxanos.

La COX-2 por su lado es inducible cuando hay trauma o inflamación. No contribuye a la formación de moco gástrico pero si con cerca de la mitad de producción de PGI2 para función renal. Actualmente contamos con el celecoxib, etoricoxib y parecoxib (éste último inyectable) y si han demostrado ser aproximadamente 10 veces más seguros a nivel gastrointestinal que los AINE no selectivos.

A nivel renal, los AINE inhiben las prostaglandinas (PGE2 y PGI2) aumentan el flujo sanguíneo renal, la filtración glomerular, la excreción de agua y sodio y estimulan la secreción de renina. Todas estas acciones se ven inhibidas por los AINE, siendo particularmente tóxicos cuando existe un insulto renal previo, como en pacientes diabéticos o hipertensos.

Por esta razón debe de limitarse su ingesta en este grupo de población y de preferencia utilizar naproxeno o celecoxib, que son los que han demostrado ser menos agresivos. Por contraparte, evitar ketorolaco y etoricoxib. En un metaanálisis relativamente reciente del British Medical Journal , se evaluó la seguridad cardiovascular de los AINE.

1. Se evaluaron 31 estudios clínicos con 116,429 pacientes;
2. Encontraron que los que mayor riesgo de infarto miocárdico conllevaban eran rofecoxib (RR 2;
3. 12) y lumiracoxib (RR 2;
4. 0); para enfermedad cerebrovascular ibuprofeno (RR 3;

36) y diclofenaco (RR 2. 86) y para muerte cardiovascular etoricoxib (RR 4. 07) y diclofenaco (RR 3. 98). Con respecto a la hepatotoxicidad, el patrón más común es daño hepatocelular , y las drogas más hepatotóxicas son diclofenaco y nimesulide. Resumiendo, con respecto a los AINE, deben de utilizarse a la menor dosis posible, el menor tiempo posible y utilizar el menos tóxico posible acorde con las necesidades de inhibición de COX-1/COX-2.

• Se sugiere utilizarlos en dolor agudo y de tipo somático o visceral;
• No deben de usarse para manejo de dolor neuropático ya que no son de utilidad;
• Analgésicos opioides Los analgésicos opioides son adicionados a los AINE/paracetamol cuando no se obtiene suficiente alivio con estos;

Su utilización en dolor agudo postoperatorio y en dolor por cáncer está bien fundamentada. Su uso en dolor crónico no oncológico está también aceptada, pero pasando previamente por unas guías clínicas para poder evitar o disminuir problemas de mal uso, adicción o efectos adversos por su uso crónico.

1. Su mecanismo de acción es interactuando con receptores endógenos, principalmente mu, kappa y delta, que son todos ellos receptores ligados a proteína Gi/o los cuales inhiben la adenilatociclasa y disminuyen la producción de AMPc, además promueven la apertura de canales de potasio y el cierre de canales de calcio presinápticos , todas estas acciones en conjunto disminuyen la excitabilidad neuronal;

Estos receptores se encuentran principalmente en sistema nervioso central, pero también están a nivel periférico como en articulaciones y en tubo digestivo. Clínicamente se han clasificado en opioides débiles y fuertes. Esto con respecto a su potencia relativa sobre los receptores.

• El opioide prototipo es la morfina, derivada natural del opio, y al hacer conversiones entre opioides siempre se toma la morfina como referencia;
• Los opioides débiles con los que contamos en México son tramadol, codeína y dextropropoxifeno ; aunque al tramadol se le considera un opioide atípico por inhibir además la recaptura de serotonina;

La codeína tiene el inconveniente de que invariablemente viene con paracetamol o diclofenaco, lo que limita su titulación, y que depende su acción de la conversión endógena a morfina, ya que es una prodroga. El dextropropoxifeno solo ya es difícil de encontrar.

El tramadol por su parte ofrece mucha versatilidad, ya que hay presentación en gotas, cápsulas, tabletas de liberación prolongada e inyectable. Se puede encontrar solo o combinado con paracetamol o algún AINE.

Entre los opioides fuertes podemos contar con morfina, oxicodona, tapentadol, hidromorfona, hidrocodona, fentanil, buprenorfina y metadona. Actualmente no hay en México hidrocodona y ya descontinuaron la hidromorfona. Existen en el mercado parches para aplicación transdérmica de buprenorfina y de fentanilo, que son de mucha utilidad cuando el tramadol no es suficiente además de que resulta cómodo el aplicarlos cada 3 o 7 días dependiendo del caso con lo que mejora el apego a tratamiento.

• De morfina contamos con presentaciones en tabletas, ampolletas y de alta concentración para uso en bombas intratecales;
• Cabe mencionar que farmacológicamente la buprenorfina es un agonista parcial, pero a dosis clínicamente útiles se comporta como agonista puro;

La nalbufina por su parte, es agonista sobre receptores kappa y antagonista sobre receptores mu, por lo que aunque es igual de potente que la morfina, se prefiere evitar su uso. Solo hay inyectable. El tapentadol es otro opioide atípico, ya que posee actividad intrínseca sobre receptores mu pero también es un inhibidor de la recaptura de noradrenalina, lo que hace que sea buena opción en pacientes con dolor somático y neuropático.

• La metadona es quizás el más atípico de los opioides, ya que además de ser un potente agonista del receptor mu, es un antagonista del receptor NMDA;
• Lo que hace muy complejo su uso es que su farmacocinética no es lineal, ya que se une a los tejidos y su liberación es lenta, de tal forma que su vida media de eliminación es de 15 a 60 horas y tiene efectos acumulativos;

Además, su coeficiente de conversión a morfina es variable. Lo que limita mucho el uso de los opioides en dolor crónico son dos cosas: Sus efectos adversos y el estigma que tiene sobre mal uso y adicción. Los efectos adversos más frecuentes son nausea y vómito, mareo, sedación, constipación, hipogonadismo y depresión respiratoria.

• La náusea y el vómito suelen autolimitarse al cabo de una semana de tratamiento ya que se desarrolla tolerancia a este efecto con rapidez, pero en lo que ocurre es imperativo administrar un antiemético eficaz;

Algo parecido ocurre con mareo y sedación, siendo dosis dependientes. Con la constipación no se presenta tolerancia, por lo que el paciente debe mantenerse con manejo constante para estreñimiento, que va desde abundantes líquidos orales y fibra hasta laxantes de varios tipos.

La depresión respiratoria es de particular cuidado en pacientes vírgenes a opioides y en los extremos de la vida, sugiriéndose iniciar con dosis bajas e ir incrementando paulatinamente. La American Pain Society y la American Academy of Pain Medicine publicaron en 2009 unas guías para la terapia crónica opioide en pacientes con dolor crónico no oncológico.

En ellas reconocen que lo primero que hay que hacer es una historia clínica completa incluyendo alguna herramienta para detectar potencial de mal uso o adicción. Se sugiere iniciar con un plan a corto plazo (semanas) para ver si el paciente tiene suficiente alivio del dolor y no tenemos los riesgos mencionados, así como realizar un acuerdo/contrato para el uso de opioides, en el cual el paciente se compromete a no buscar opioides por otros medios, a que en cualquier momento se le puede hacer pruebas de niveles de opioides en orina y a estar en contacto estrecho con su médico.

• Las razones de esto es que se han incrementado las muertes por sobredosis accidentales de analgésicos opioides en los Estados Unidos de Norteamerica de manera impresionante, pasando de 3,000 en 1999 a 12,000 en 2007;

En resumen, los opioides son una excelente herramienta analgésica, pero hay que saberlos usar y tener todas las precauciones pertinentes al caso. Neuromoduladores El uso de neuromoduladores, como algunos antidepresivos y algunos anticonvulsionantes, ha demostrado ser muy útil en algunas patologías de dolor crónico, particularmente cuando presentan dolor neuropático.

1. Desde los años 60 se describió la eficacia de la imipramina en dolor neuropático, así como de otros antidepresivos tricíclicos (ADT) cuyo prototipo es la amitriptilina;
2. Su mecanismo de acción es inhibir la recaptura de noradrenalina y serotonina, potenciando por tanto la inhibición descendente del dolor;

El problema es que al ser poco selectivos, se acompañan de muchos efectos indeseables, principalmente antimuscarínicos, por lo que no son bien tolerados. Cuando surgieron los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS), se pensó que iban a ser efectivos y mejor tolerados, pero no fue así.

1. Al estar la serotonina involucrada tanto en vías pronociceptivas como antinociceptivas, no se vio gran alivio del dolor;
2. Cuando surgieron después los inhibidores de recaptura de serotonina-norepinefrina (IRSN) como la duloxetina , se volvieron a encontrar los efectos benéficos de los ADT y con mejor tolerancia;

Actualmente la duloxetina está indicada en el manejo de neuropatía diabética dolorosa, fibromialgia, dolor por osteaoartrosis de rodilla y en lumbalgia crónica. Además, los ADT se usan en varias patologías con dolor neuropático, tal como neuralgia por herpes y neuropatía diabética.

1. De los anticonvulsivantes, son los gabapentinoides los más utilizados en tratamiento del dolor;
2. Tanto la gabapentina como la pregabalina modulan la subunidad α2δ de los canales de calcio, inhibiendo por tanto las vías pronociceptivas;

Se utilizan prácticamente en todos los casos de dolor neuropático y su principal efecto adverso es somnolencia. La carbamazepina por su parte, sigue siendo primera línea de tratamiento en neuralgia del trigémino. Intervencionismo Se estima que el 10% de los pacientes con dolor crónico se pudiera ver beneficiado por algún tipo de intervencionismo.

Con esto nos referimos a bloqueos antiinflamatorios y a procedimientos neurolíticos. Se hacen bloqueos antiinflamatorios intraarticulares, epidurales, de nervio periférico, de ganglio de Gasser. Se hace neurólisis con radiofrecuencia, con fenol, con alcohol o crioablación a nivel facetario, ganglio de Gaasser , nervio periférico y a diferentes niveles de la cadena ganglionar simpática, desde ganglio estrellado hasta ganglio impar.

Este tipo de tratamientos suelen reservarse para cuando ya se intentó terapia farmacológica y no farmacológica sin buenos Referencias resultados. Se usan mucho en conducto espinal estrecho, neuralgia del trigémino, dolor por cáncer, dolor facetario cervical o lumbar y en osteoartrosis de diversas articulaciones.

No excluyen las otras terapias, de tal modo que un paciente con lumbalgia puede hacer fisioterapia, tomar medicamentos y recibir un bloqueo facetario. Fármacos intratecales Finalmente, desde hace varias décadas en pacientes que no han progresado con todo lo anterior, se pueden implantar bombas para administración de drogas intratecales, (Principalmente morfina, bupivacaína y clonidina ) o estimuladores de cordones posteriores de médula espinal.

Estas son opciones de alta tecnología cuyo principal limitante es el costo inicial, pero que a la larga resultan costo-efectivas para el paciente al poder desentenderse de la ingesta de los demás medicamentos. La aplicación de morfina intratecal nos permite reducir sustancialmente la dosis, y por tanto los efectos adversos.

1. Por ejemplo, 30 mg de morfina oral equivalen a 0;
2. 1 mg de morfina intratecal;
3. Conclusiones El dolor crónico es un problema de salud pública con grandes repercusiones tanto en salud como socioeconómicas;
4. Existe un desconocimiento importante sobre la fisiopatología del dolor crónico y por tanto su tratamiento es deficiente;

Existen opciones de manejo farmacológicas, no farmacológicas e intervencionistas que deben de manejarse de manera conjunta acorde con cada paciente para su mejor alivio del dolor y, muy importante, considerando el riesgo/beneficio de cada intervención.

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¿Cómo puedo saber si tengo dolor neuropático?

Síntomas del dolor neuropático – El dolor neuropático se percibe como quemazón, hormigueo o hipersensibilidad al roce o al frío. La hipersensibilidad al tacto se denomina alodinia. Incluso un ligero toque puede causar dolor. A veces el dolor neuropático es intenso y constante.

1. Si el movimiento es doloroso, la persona afectada puede ser reacia a mover la parte del cuerpo que le duele;
2. En estos casos, los músculos que controlan la parte dolorosa pueden atrofiarse y el movimiento puede llegar a ser más limitado;

La persona sigue sintiendo dolor mucho después de que la causa haya remitido porque las estructuras del sistema nervioso se han modificado, volviéndose más sensibles al dolor. Los médicos basan el diagnóstico de dolor neuropático principalmente en función de lo siguiente:

• Síntomas
• Probabilidad de una lesión nerviosa
• Resultados del examen

• Fármacos (como analgésicos, antidepresivos y anticonvulsivos)
• Fisioterapia y/o terapia ocupacional
• Si es necesario, cirugía
• Estimulación de la médula espinal o de los nervios
• Un bloqueo del nervio

La comprensión de la naturaleza del dolor neuropático y de lo que cabe esperar a menudo ayuda a las personas afectadas a que se sientan más dueñas de su vida y a ser más capaces de controlar su dolor. El tratamiento del dolor neuropático puede variar en función del trastorno específico que lo provoca. Por ejemplo, si la causa es la diabetes, un mejor control de las concentraciones de azúcar en sangre puede ayudar a retardar la progresión del daño a los nervios que causa el dolor.

El tratamiento del dolor neuropático se inicia a menudo con fármacos. Los medicamentos pueden ayudar a reducir el dolor, haciéndolo menos debilitante y perjudicial, pero a menudo es difícil aliviarlo por completo con medicamentos.

Se pueden administrar calmantes (analgésicos) para reducir el dolor neuropático. Los analgésicos empleados para el tratamiento del dolor neuropático son los siguientes: Sin embargo, los fármacos a menudo ofrecen sólo un alivio parcial y por lo general sólo en menos de la mitad de las personas con dolor neuropático.

• Continuar moviendo la parte dolorosa y evitar así que los músculos se atrofien
• Aumentar o mantener la amplitud de movimiento de la articulación
• Mejorar la funcionalidad
• Disminuir la sensibilidad del área afectada al dolor

La cirugía puede ser necesaria si el dolor se produce por una lesión que ejerce presión sobre un nervio. La estimulación de los nervios periféricos consiste en colocar unos finos cables debajo de la piel para estimular un nervio periférico individual. (Los nervios periféricos son los que están fuera del encéfalo y la médula espinal. ) Los cables se conectan a un pequeño dispositivo (estimulador) colocado en la superficie de la piel.

Este tratamiento es particularmente eficaz para el dolor neuropático y se dirige mejor a la zona dolorida que la neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS). La colocación de los cables debajo de la piel es un procedimiento ambulatorio mínimamente invasivo, ya que requiere realizar pequeñas incisiones en la piel.

Los bloqueos nerviosos se utilizan para interrumpir una vía nerviosa que transmite o aumenta las señales de dolor. Los bloqueos nerviosos están indicados en caso de dolor intenso y persistente cuando los medicamentos no pueden aliviar el dolor. Se pueden emplear varias técnicas:

• La inyección de un anestésico local en la zona que rodea a los nervios para evitar que envíen señales de dolor (los médicos suelen utilizar la ecografía para ayudarles a localizar los nervios a tratar)
• La inyección en la zona que rodea a las agrupaciones de neuronas denominadas ganglios para ayudar a regular la transmisión de las señales de dolor
• La inyección de una sustancia cáustica (como el fenol) en un nervio para destruirlo
• La congelación de un nervio (crioterapia)
• Quemar un nervio con una sonda de radiofrecuencia

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¿Cuál es el dolor más fuerte que puede sentir un ser humano?

Yeomans, especialista en Anestesiología, Perioperatorio y Medicina del Dolor de la Universidad de Stanford, considera que el peor dolor que puede sufrir un ser humano es el provocado por lo que se denomina neuralgia del trigémino.

Nevada Adriano